Хилари Батлер (Новая Зеландия)

Хилари Батлер

Краснуха у детей и беременных женщин

Waves, vol. 11, 4, 17–20

С любезного разрешения Хилари Батлер

Оригинал по адресу http://www.whale.to/m/butler2.html

В 1973 г., когда мне было 19 лет, мой тогдашний босс велел мне пойти и сделать прививку против краснухи, поскольку, согласно моим медицинским записям, раньше я ее не делала, а краснуха в нашем районе была на подъеме. Он не хотел, чтобы я болела и отлучалась с работы, т. к. мы занимались тестами в стаде молочного скота 24 дня кряду, а потом до конца месяца отдыхали. Любой заболевший создавал проблемы.

Будучи послушным исполнительным работником, я рысью помчалась за прививкой, получила ее и вернулась к работе. В течение трех недель у меня развился туннельный синдром и воспаление суставов, что, как мне разъяснили, было платой за всякие глупости, вроде интенсивных занятий гимнастикой в предыдущие годы. Запястный канал был прооперирован. Что же до суставов, то их состояние постепенно стабилизировалось, прогрессивно ухудшаясь зимой и заставляя меня мириться с этой проблемой, и давая мне передышку летом.

В августе 1980 г., после того, как я вышла замуж, мой доктор (американец), услышав о перспективе беременности, заставил меня сделать анализ крови. К счастью, он заявил, что поскольку я имею великолепный уровень краснушных антител, ничто не мешает мне беременеть. Что я и сделала.

На сроке примерно 8 недель я сильно заболела и не могла понять, в чем дело. Я отправилась к врачу, который взял кровь на анализ. Я и помыслить не могла о краснухе, потому что имела к ней "иммунитет", но поделилась своими проблемами с подругой-акушеркой. Она мне кое-что объяснила. Самым главным было то, что ВСЕ ВИРУСЫ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ДЕФЕКТЫ.

Медики используют акроним ТОРЧ ("Факел".А. К.) для характеристики этих дефектов. Акроним состоит из:

T = Токсоплазма (Toxoplasma gondii)
O = Другие вирусы (Other viruses) — ВИЧ, ветряная оспа, человеческий парвовирус, корь, свинка
R = Краснуха (Rubella )
C = Цитомегаловирус (Cytomegalovirus)
H = Герпес (Herpes)

В порядке тяжести вызываемых повреждений первые пять следующие:

1 = ВИЧ
2 = Цитомегаловирус
3 = Токсоплазма
4 = Краснуха
5 = Ветряная оспа и т. д. (8)

Подруга объяснила мне, что причиной, почему все эти гадости вызывают одни и те же дефекты, является удаление вирусами витамина А из организма. Если посадить беременную собаку на диету, бедную витамином А (без всяких вирусов), то у щенков обнаружатся ТОРЧ–дефекты. Плохо питающиеся африканские дети, заболевающие корью, могут ослепнуть (как и младенцы, рождающиеся с врожденными краснушными дефектами, но у них слепота пожизненная). Слепота у заболевших корью может быть вылечена с помощью витамина А. Причиной дефектов у младенцев является то, что на первых неделях, когда формируется зародыш, клетки делятся очень быстро. Витамин А является ключевым для правильного их деления. Если мать заражается каким-то вирусом, то организм использует витамин А для борьбы с инфекцией… но плод-то продолжает развиваться. В результате — нехватка важного строительного блока.

Проблема с витамином А в том, что исследования, проведенные на животных, устарели, и давно уже не подкреплялись новыми данными. Исследований на беременных женщинах не проводилось. Я думаю, что женщины не считаются заслуживающими внимания.

Согласно медицинской литературе, если беременная женщина заболевает краснухой в первые 4 недели беременности, то от 30 до 50 % новорожденных имеют риск врожденных пороков развития. Инфекция на сроке между 5 и 8 неделями дает риск в 25 %. С 9 по 12 недели риск равен 8 %. Таким образом, риск в первом семестре равен 20 % (1).

С моей точки зрения, логично здесь подумать не "это опасно, пойди, сделай прививку", а "как это может быть, что 80 % детей проходят через внутриутробную краснушную инфекцию в первом триместре без каких бы то ни было проблем? И что не в порядке с теми детьми, у которых развиваются пороки?" Я считаю, что материнская диета и витамин А являются ответом.

Но тогда, в мою первую беременность, я вообще об этом не думала. Мне и в голову не могло придти, что антитела, произведенные вакциной, могут не работать. Я была больна, и все, что я знала, это то, что любой вирус может вызвать пороки развития. Значит, надо было что-то предпринять. И вот, на сроке в 8 недель, с какой-то подозрительной сыпью, опухшими шейными и околоушными лимфоузлами, я начала принимать витамины A, B, C, D, E, F, G, H… кучу всего. До родов я сделала еще один анализ крови. Я отлично себя чувствовала, и ничего не спрашивала. И мне ничего не сказали.

Я прекрасно чувствовала себя зимой, будучи беременной. Никаких болей в суставах — что может быть лучше? Ян родился без малейших признаков ТОРЧ-проблем.

Но какой же отвратительной оказалась следующая зима! К ней на подходе был уже № 2. Казалось, будет еще одна фантастическая зима без болей в суставах. Я бы радостно скакала как весенний осел, если бы не была нагружена, как беременная двойней слониха.

Но зима, последовавшая за рождением Дэвида, оказалась такой скверной, что бóльшую часть времени я провела в слезах (не хотелось принимать обезболивающие), и следующие две оказались ничуть не лучше. Отчаявшись, когда Дэвиду было уже 4 года, я пошла к своему семейному врачу с целым букетом вопросов, вроде:

  1. Почему этот "артрит" появляется только зимой?
  2. Почему он начался после прививки от краснухи?
  3. Почему он прекращается летом?
  4. Как решить эту проблему?

Единственное, на что он смог ответить, был вопрос № 4. Ответ был "Беременейте каждый год".

В гневе я пулей вылетела из его кабинета, схватив свою амбулаторную карту. В машине я решила прочитать ее. Я остолбенела, увидев, что когда я была беременна Яном, согласно анализам крови, я была больна краснухой! Я вернулась в кабинет врача и спросила его, почему он тогда мне не сказал этого. Его ответ убедил меня, что к нему я больше не вернусь. Тогда я нашла более симпатичного (как я думала) врача. Главный вопрос был: как может быть, что имевшая за несколько недель до беременности "иммунитет" к краснухе, заболела краснухой во время беременности?

Новый врач не имел представления, откуда взялся мой "артрит". Я отправилась в медицинскую библиотеку и начала поиск в "Медлайн" всего, имеющего отношение к краснухе, обнаружив огромное количество случаев синдрома запястного канала и артрита, последовавших за прививкой против краснухи. Я обнаружила также документированные случаи, когда женщины с лабораторно доказанным иммунитетом заболевали краснухой во время беременности, и некоторые из детей имели врожденные пороки развития (2,3,4,5,6,7). Я знала, что это характерно для цитомегаловируса, а не для краснухи. Мой врач сказал мне, что это встречается крайне редко (один на миллион!), и он никогда не слышал о пациентке с такими проблемами. Позднее, когда я преподавала гимнастику и эта тема обсуждалась во время одной из "психических атак" Министерства здравоохранения, я обнаружила, что три посетительницы гимнастического клуба, включая меня, имели одни и те же проблемы. Подумать только, я и не подозревала, что в округе Франклин живут три миллиона женщин!

В то время мой доктор решил, что анализы показывали "иммунодефицит", так что, быть может, прививка ни в чем не виновата (обычная тактика — обвинить пациента). Моя амбулаторная карта и все мои анализы были отправлены к специалисту по краснухе в Америке. В ответ он прислал любезное письмо, в котором писал, что, поскольку я живу в Новой Зеландии, а не в США, и не могу подать иск в суд, он легко подтверждает, что мой артрит был вызван прививкой. Мне надо мужаться, т. к. получи я краснуху "естественно", все могло бы быть хуже. Что делать? Ничего — научиться жить с этим.

Ян и Дэвид, оба перенесли краснуху на втором году. Диагноз был поставлен не доктором, который мог ничего и не сказать, а медсестрой — на основании низкой температуры, опухших околоушных желез и сыпи, не оставлявшей пятен. Вопрос относительно того, могли ли они заразить беременную женщину, не стоял по нескольким причинам. Во-первых, моим правилом было никуда не брать детей, когда они летаргичны, капризны или я знала, что они больны. Во-вторых, почему в районе, где большинство женщин были проверены, имели иммунитет или были привиты, этот вопрос вообще должен задаваться? Традиционная мудрость "иммунитет обозначает, что вы этим не заразитесь" в то время не подвергалась сомнению.

Во время последней прививочной кампании против кори я начала обращать внимание на данные относительно того, насколько распространена краснуха вокруг, но смогла найти очень мало информации. "Эксперты" это не изучают. Так почему они предлагают прививку, чтобы остановить краснуху? В прошлом все, что они изучали, было количество 15–летних, имевших естественный иммунитет. Исследование не повторяется уже 20 лет.

Итак, в прошлом году премудрый родитель сел, к своему стыду, в лужу. Право, мне стоило лучше быть знакомой с этой темой.

Я ведь все-таки написала статью о краснухе! Гм-м…

Ян заболел. Очень странно, подумалось мне. Это, конечно, вирус — есть светобоязнь (дефицит витаминов А и С), небольшая головная боль, отсутствие аппетита, небольшое воспаление в горле. Низкая температура и все время спит. Вроде ничего особенного, но все-таки что-то есть. Наконец, он сказал: "Мама, что это за сыпь?" Я лишь взглянула, и тут же нащупала выступающие на шее и за ушами железы. И сыпь не оставляла пятен.

Краснуха. Я ведь писала о ней статью, и вот, пропустила очевидное! Почему? Я никогда не думала, что дети могут ею заразиться дважды. И откуда он ей заразился? Об этом я никогда не узнаю. Может быть что угодно и когда угодно — даже случайный контакт с недавно привитым в Вулворте.

Я позвонила в приемную врача, обрисовала симптомы и их развитие, и со мной согласились, что это скорее всего краснуха. Я очень хотела, чтобы был сделан анализ крови, т. к. я хотела получить доказательство этого, но на другом конце провода надо мной посмеялись. Он не умирает, это пустая трата ресурсов и пр. — все то же самое, как и с Дэвидом, когда у него была корь во второй раз. В итоге я не получила "доказательство", которое так хотела иметь.

Итак, в ответ на вопросы, заданные в письме в "Вэйвлетс":

Каждая беременная женщина должна проверить свой иммунитет к краснухе, даже если раньше ей была сделана прививка. Она не гарантирует иммунитета.

Каждая беременная женщина должна знать, что любой вирус может вызвать ТОРЧ. На ее ответственности питаться так, чтобы она могла сопротивляться вирусу и не истощать при этом ресурсов, необходимых ребенку. Ущерб может быть необратимым.

Никто не знает, поблизости ли краснуха. Вы не можете сказать, когда ребенок чем-то заражается. Или взрослый. Мой муж долгие годы преподавал в школах, в том числе и детям, больным свинкой, но не заразился ею до возраста 63 лет.

Каждый родитель, решающий не прививать своих детей, должен внимательно наблюдать за ними. Если есть подозрения, не выпускайте их на улицу и не разрешайте приходить к ним в гости.

Обсуждая риск болезни, спросите ваших родителей, как вы перенесли краснуху в детстве. Среди моих детей и детей моих друзей краснуха была лишь мелкой неприятностью. Бессимптомная субклиническая инфекция, но дающая иммунитет, оцениваемый в 25 %.

Риск осложнений от краснухи для нормальных детей минимален. Осложнения очень редки. Вот что наблюдалось во время крупных эпидемий при большой вирусной нагрузке:

Преходящая артралгия (преходящий артрит): варьирует от эпидемии к эпидемии. Лондон, 1962 г. — 33 % у женщин, 6 % у мужчин; Бермуда, 1971 г. — 24 % у тех, кто младше 11 лет, и 52 % у одиннадцатилетних и старше.

Энцефалит — обычно сообщается об 1 на 6000 случаев (1).

Пурпура (уменьшение количества тромбоцитов) осложняет краснуху в редких случаях. У большинства пациентов симптомы исчезают в течение 2-х недель, и количество тромбоцитов становится нормальным. Может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (1).

Прогноз: "Прогноз почти всегда отличный. Краснуха — одна из наиболее доброкачественных из всех детских инфекционных болезней. Тем не менее, редкие осложнения в виде энцефалита и тромбоцитопенической пурпуры могут изменить прогноз. Многие смерти, приписываемые краснушной инфекции, отражают лишь диагностические ошибки" (1).

Вероятность того, что ребенок родится с врожденными пороками развития, зависит от матери — ее диеты (витамин А и фолиевая кислота) и на каком сроке беременности произошло заражение. Как-никак, 80 % беременных женщин, заразившихся в первом триместре, рожают детей без пороков развития.

Это подводит нас к другой проблеме, не отмеченной в письме. Что делать матери, если она обнаруживает в начале беременности, что у нее нет иммунитета к краснухе? Это становится все более частым явлением, т. к. дети, привитые в младенчестве и в возрасте 11 лет, часто теряют иммунитет. Министерство здравоохранения утверждает, что двух прививок достаточно для приобретения пожизненного иммунитета. Это неправда. Проблема существует с некоторыми докторами, которые, обнаружив, что молодая мать получила в свое время прививки, не проверяют ее иммунитет. А они должны это делать.

Если вам сообщили, что, несмотря на прививку, у вас больше нет иммунитета, то вам предложат прививку немедленно после рождения ребенка. С моей точки зрения, имеются достаточно веские основания для того, чтобы это не делать.

Если мать привита через 2-4 дня после родов, то вирус краснухи в больших количествах выделяется с носоглоточными секретами и грудным молоком в течение 2–3 недель после прививки, хотя в литературе отмечается период до 34 дней. Вирус был выявлен у 56 % младенцев, ни у одного из которых не развились клинические признаки краснухи. У 25 % появились временные антитела к краснушному вирусу, но после 18–20 недель они уже не определялись (9). Таким образом, у вскармливаемых грудным молоком детей может развиться ответ на вирус от их матерей, но он не подкрепляется. Естественный, долгосрочный иммунитет не приобретается. Вероятной причиной отсутствия образования постоянного иммунитета является избирательность иммунной реакции детей. Иммунокомпетентность зависит от возраста. Развитие некоторых компонентов иммунной системы достигают уровня взрослых лишь примерно к восьми годам. Исследования вируса кори показали, что иммунная система детей значительно отличается от иммунной системы взрослых (10), а потому есть вирусы и бактерии, с которыми ребенок может справиться на ранних месяцах, но при этом иммунитет у него не разовьется.

Если мать, привитая краснушной вакциной, может выделять вирус краснухи в больших количествах, может ли привитой ребенок также выделять вирус? Думаю, что да. Обычно родители маленьких детей имеют беременных подруг, но я никогда не слышала вопросов относительно того, может ли пятнадцатимесячный малыш передать вирус беременной или ее детям. Эту возможность надо также принять во внимание, поскольку, раз уж они прививают своих детей, родители должны убедиться в том, что беременные застрахованы от контакта с их детьми в течение 21 дня. В жизни же этого никогда не происходит, поскольку родители считают, что их дети "чисты".

Так где же Ян заразился краснухой? Никто не знает, но он заболел через три недели после того, как дети в районе получили прививку MMR по "форме 1". Совпадение или следствие? Учитывая, что период выделения вируса длится до трех недель после прививки, а инкубационный период около 14 дней, я заявляю, что временнáя связь безукоризненна.

Литература

1) Krugman's "Infectious Diseases of Children" 1998, 10th Edition, pg. 403–413.
2) British Medical Journal, 16 May 1987, pg. 1277–78
3) Medical Journal of Australia June 12, 1982 pg. 514–515
4) New England Medical Journal, 1988:319, pg. 1415–1416
5) Communicable Diseases Report, 1991:1 (R5), pg. 7–9
6) Pediatric Infectious Diseases Journal, 1994:13, pg. 812–815
7) Pediatric Infectious Diseases Journal, 1997:16, pg. 249–251.
8) Medicine International, No 51, March 1988, pg. 2107–2110.
9) Journal of Infectious Disease 1982: 145:5, pg. 655–666.
10) Nature Medicine 1996: 2 (11), pg 1250–135

Другие материалы о краснухе