Хилари Батлер (Новая Зеландия)

Image

Краснуха

Waves, vol. 11, 3, 7–8

С любезного разрешения Хилари Батлер

Оригинал по адресу http://www.whale.to/m/butler1.html

Вирус краснухи является сравнительно крупным вирусом с одной цепочкой РНК, принадлежащий к семейству тогавирусов, хотя в лабораторных условиях он ведет себя, скорее, как представитель парамиксовирусов. Он высокочувствителен к жаре, перепадам рН и различным химическим агентам. Поражает исключительно людей, у которых он может вызывать два типа расстройств: безобидную экзантему (сыпь) у детей в возрасте 5–9 лет (как это было в допрививочную эру), и потенциально губительную врожденную инфекцию, если беременная женщина имела клинические симптомы в первые три месяца беременности.

В таких климатических зонах, как новозеландская, вспышки краснухи обычно случаются в весенние месяцы. До начала прививочных кампаний, краснуха имела трех-четырехгодичные эпидемические циклы с шестью-девятьюлетними интервалами, и 80–90% взрослых имели к ней иммунитет (МОН, 1996). С того времени, как начались прививочные кампании, типичный для краснухи возраст 5–9 лет перестал быть таковым краснуха ныне поражает любую возрастную группу. Через 4 года после начала интенсивных прививок в США, медицинская литература сообщала:

Наблюдается небольшое увеличение заболеваемости краснухой в специфической возрастной группе (Paediatrics, т. 55, 1, январь 1975 г.).

Нынешние оценки частоты врожденных пороков вследствие краснушной инфекции противоречивы. Например, Крюгман (стр. 412) пишет:

30-50% в течение первых четырех недель беременности; 35% с пятой по восьмую. 8% с девятой по двенадцатую. Небольшой риск глухоты с тринадцатой по шестнадцатую недели. Средний риск пороков развития в течение первого триместра беременности около 20%.

С другой стороны, Карлос Абрамовский (1997 г.) заявляет:

Вероятность врожденной инфекции варьирует от 90% для первого триместра, до 25% во втором триместре.

Разница, да еще какая и не спрашивайте меня, почему!

Если вам говорят, что врожденные пороки развития вашего ребенка вызваны краснухой, то не принимайте этот диагноз без тщательного анализа крови. Некоторые доктора полагают, что ТОРЧ–дефекты (акроним "токсоплазмы, краснухи, цитомегаловируса, вируса герпеса и "других вирусов" на английском языке. А. К.) могут вызываться исключительно вирусом краснухи, но, как следует из самого акронима, есть множество иных вирусов, которые могут быть причиной этого.

Исследования патогенеза этих дефектов сконцентрировано на замедлении клеточного деления и увеличении числа хромосомных поломок. Медики могут сказать вам, что происходит, но они не имеют ни малейшего представления как это происходит, или какова роль материнского питания в этом процессе.

Медицинская литература утверждает, что введение прививок против краснухи привело к фактической ликвидации врожденной краснухи. Это "мнение" игнорирует тот факт, что со времени последней крупной вспышки в 1965 г., аборты предлагаются всем женщинам, заболевающим краснухой во время беременности. Большинство на это соглашается.

Заявление, что все случаи врожденной краснухи ликвидированы прививками, игнорирует и тот простой факт, что аборты, предлагаемые всем женщинам, заболевшим краснухой, ликвидируют и всех детей, у которых бы, вероятно, и не было бы врожденных дефектов. Следовательно, надо задать вопрос: что ликвидировало врождённую краснуху прививки или аборты?

Клинические симптомы и осложнения краснухи

Первые симптомы краснухи появляются обычно на 16–18 день после инкубационного периода, с разбросом от 14 до 21 дня.

Согласно учебнику "Патологии инфекционных болезней", сыпь является первым симптомом краснухи у маленьких детей. По моему опыту, за исключением особо мягких случаев, родители, ориентирующиеся на это, могут просто не обратить внимания на изменения в настроении и состоянии здоровье своих малышей. У обоих моих детей сыпи предшествовали два дня невысокой температуры, хныканья, безразличия, покраснения глаз.

В том же учебнике говорится, что у подростков и взрослых может быть небольшая температура, головная боль, отсутствие аппетита, легкий конъюнктивит, воспаление горла, кашель, лимфоаденопатия, и все эти симптомы быстро исчезают после появления сыпи.

В свое время, учебники отмечали, что даже редких осложнений краснухи не существует:

Заслуживающие внимания осложнения и последствия болезни не существуют (Box, 1937).

К 1940 г. стало очевидным, что эта точка зрения должны быть пересмотрена, и стала обсуждаться возможность того, что вирус изменился и стал "нейротропным" (BMJ 3 августа 1940, стр. 154). Хотя это и трудно сейчас установить с точностью, но похоже, что тогда же чаще начали отмечаться серьезные артриты у детей и женщин в детородном возрасте. Сегодня учебники перечисляют такие редкие осложнения как артриты, энцефалиты, синдром Гийена–Барре и тромбоцитопению. Артриты у маленьких детей характеризуются, в первую очередь, вовлечением коленей и затруднениями при вставании и в ходьбе это называется термином "согнутый ловец" (так как дети "фиксируются" в положении, типичном для игрока защиты в крикете). Большинство взрослых, заболевших краснухой, страдают от болей в суставах: у примерно 15% развиваются симптомы, напоминающие артрит. Особенно часто заболевают женщины, В целом, суставный синдром длится около 10 дней; обычно вовлекаются мелкие суставы кисти и запястья. Иногда краснуху сопровождает синдром карпального туннеля.

Интересно отметить менявшиеся с годами изменения в частоте таких осложнений. В 1980 г. частота энцефалитов была 1 на 100 000 случаев (NZ Med J август 13, 1980, стр. 104), к 1985 г. она подскочила уже до 1 на 50 000 (J Inf 1985, стр. 240), в 1989 г, она стала 1 на 20 000 (NZ Med J 26 апреля 1989 г., стр. 202), а сейчас оценивается как 1 на 6 000 (Krugman, 1998).

Как и в случае кори и свинки, похоже, что статистика риска каждый раз меняется в угоду мнению медиков, в зависимости от того, нужно или нет "корректировать" те или иные данные.

В 1990 г. в Окленде была вспышка краснухи, и 5 детей были госпитализированы с краснушным энцефалитом. Один из них умер, а у другого остался тяжелый неврологический дефект (NZ Med J 26 сентября 1990, стр. 464). Интересно, что четверо из этих пяти были мальчиками в возрасте от 5 до 11 лет, и что не было никакой дискуссии относительно социально-экономического статуса или иных факторов риска. Могло показаться, что заболеваемость краснушным энцефалитом на подъеме. Или, может, это было только отражением проблемы бедности, десятилетиями остающейся в Окленде, в то время как реакция медиков, как обычно, не шла дальше их страстного желания "прихлопнуть муху"?

Обычно краснуху надо дифференцировать со скарлатиной и корью, поскольку, в зависимости от тяжести заболевания, симптомы могут быть идентичными. При краснухе может быть мелкоточечная сыпь на мягком нёбе. При скарлатине мягкое нёбо может быть покрыто возвышающимися красными пятнами. Пятна Коплика, являющиеся проявлением кори, располагаются на внутренней поверхности щек, и напоминают довольно большие выступающие гранулы соли.

При краснухе обычно бывают довольно выраженные опухшие железы, но вам все равно надо быть настороже. Первым, что насторожило меня относительно возможности краснухи (несмотря на антитела), была не сыпь, распространившаяся от лица и шеи по всему телу. Это именно были опухшие лимфоузлы на шее и за ушами, болезненные при прикосновении. Опухшие лимфоузлы без сыпи встречаются довольно часто, и вы должны помнить, какие именно железы поражаются при краснухе.

Сыпь при кори оставляет за собой коричневатые пятна на коже на несколько дней, в то время как краснуха приходит и уходит, не оставляя за собой никаких следов.

Если вы имеете дело с мягкими симптомами, то эти коричневатые пятна или их отсутствие могут решить диагноз. Несмотря на невежество многих врачей, коричневатые пятна или усиленная пигментация, достаточно специфичны для кори (Ped Inf Dis 1997). Большинство клинических симптомов проходит в течение пяти дней. Не позволяйте говорить вам, что вы придумываете!

Литература

1. Abramowsky, Carlos. 1997. Pathology of Infectious Diseases. Vol. 1. P. 306.
2. Box, Dr., 1937. Textbook of the practice of medicine. Price. 1937.
3. British Medical Journal. August 3, 1940. P. 154.
4. Journal of Infection. Vol. 11, 1985. P. 240.
5. Krugman. 1997. Infectious diseases of children. 10th edition. 1998.
6. Ministry of Health. 1996. Immunisation handbook.
7. New Zealand Medical Journal. August 13, 1980. P. 104.
8. New Zealand Medical Journal. 26 April 1989. P. 202.
9. New Zealand Medical Journal. 26 September 1990. P. 464.
10. Pediatric Infectious Diseases. Vol. 16. No. 9. Sept. 1997. P. 908.
11. Pediatrics. Vol. 55 No. 1, January 1975.


Хилари Батлер также любезно прислала автору сайта следующую информацию, опубликованную в "Waves", т. 11, № 4, стр. 21

Риск краснухи для беременных женщин

(Из "Датского медицинского бюллетеня" / "Danish Medical Bulletin", март 1987 г.)

Исследование результатов беременности 1346 женщин с серологически подтверждённым диагнозом краснухи в период между 1975 и 1984 гг.

Группа I Группа II
623 выбрали аборт 672 выбрали продолжение беременности
113 вышли из-под дальнейшего наблюдения
Нет данных, что означает, что вскрытия плодов не производились 559 всего
35 спонтанных абортов
4 мертворождения
Всего смертей плодов — 39 (6,97%)
623 смерти 520 живорождений — кровь из пуповины взята на анализ
111 имели специфический краснушный IgM (индекс инфицированности — 21,34%)
14 из них были заражены до срока в 12 недель и 7 имели серьезные пороки развития (6,3% из 111)
Итог: 0% рожденных здоровых детей Итог: 91,77% рожденных здоровых детей

Выводы исследования:

  1. Не все плоды инфицируются (21,34%)
  2. Не все инфицированные плоды имеют пороки развития

Рекомендации:

  1. Аборт рекомендуется на сроке до 12 недель (50% пороков развития)
  2. Требуется очень тщательная оценка в случае, если женщина имеет проблемы с оплодотворением или вынашиванием
  3. В случае, если все зараженные краснухой сделают аборт, погибнет примерно 80% здоровых плодов. Поэтому должно быть предложено исследование крови плода как средство сохранения его жизни.

Другие материалы о краснухе