Оригинал здесь

Из истории известно, что появление инфекционных заболеваний всегда носит волнообразный характер, и так же возникают новые заболевания. Чума господствовала в Англии на протяжении трех веков, а затем таинственным образом исчезла. В Европе проказа достигла своего пика между 1000 и 1400 годами н. э., а затем постепенно угасла, в то время как натуральная оспа была актуальной многие годы, прежде чем медленно пошла на спад. Болезни действительно часто становятся менее заразными и перестают представлять угрозу для жизни, но даже несмотря на это, в начале XIX в. те заболевания, которые в прошлом мучили человечество столетиями, снова унесли множество человеческих жизней. Эпидемии брюшного тифа, туберкулеза, коклюша, скарлатины, дифтерии и натуральной оспы были частым и страшным явлением. Детская смертность достигала ужасающих размеров; так, например, в Лондоне в период между 1790 и 1809 годами двое из четырех детей умирали, не достигнув возраста пяти лет². Согласно некоторым подсчетам, более половины детского населения умерло, не дожив до 10 лет³.

Джереми Бентам (1748—1832)

Необходимы были срочные меры, и человеком, вдохновившим на реформу, стал Джереми Бентам (Jeremy Bentham), ведущий представитель новой философской доктрины о свободе воли. Идеей его философии было создание наибольшего счастья для наибольшего числа существ. Бентам был приверженцем реформ самого разнообразного спектра; его просвещенные взгляды на жестокость по отношению к животным привели к дальновидному высказыванию, записанному в 1789 году, в тот самый период, когда чернокожие рабы были освобождены французами, а в британских доминионах с первыми все еще обращались так, как мы сейчас обращаемся с животными:

Может настать такой день, когда остальные живые создания смогут обрести те права, которые никогда у них никогда не были бы отняты, если бы не рука тирании. Французы уже осознали, что человека нельзя оставлять во власти мучителя только потому, что у него черная кожа. Быть может, однажды также признают, что число конечностей, ворсистость кожного покрова или окончание крестца в равной степени не являются достаточными причинами, чтобы обрекать способное чувствовать существо на подобную участь. Какое еще отличие могут использовать для создания непреодолимой черты? Способность мыслить или способность говорить? Но ведь взрослая лошадь или собака вне всякого сравнения являются более разумными и более общительными существами, чем младенец, которому один день, неделя или даже месяц. Но даже если предположим, что это не так, какая разница? Вопрос не в том, способны ли они мыслить или способны ли они говорить, а в том, способны ли они страдать⁴.

Сэр Эдвин Чедвик (1800—1890)

И поскольку здоровье является основным условием человеческого счастья, Бентам приступил к разработке реформ, так необходимых обществу. Одним из сторонников Бентама был Эдвин Чедвик (Edwin Chadwick), юрист, которого интересовали социальные проблемы. Он был как раз тем человеком, который мог бы преодолеть активное сопротивление и апатию, если бы идеям Бентама суждено было воплотиться. В 1834 году с принятием Закона о бедных (Poor Law Act) Чедвика, впервые появилась реальная возможность оказать давление. Он был назначен секретарем комиссии, чьей обязанностью было следить за исполнением Закона о бедных. Вскоре после назначения, комиссия представила отчет о здоровье жителей Лондона, который выявил поистине ужасающее положение дел². В одном из лондонских приходов, население которого составляло 77 000 человек, 14 000 людей ежегодно заболевали какой-либо болезнью, и 25% из них от этих болезней умирали!

Положение в других районах Англии было столь же удручающим. Исследования обнаружили ужасные жилищные условия, плохое водоснабжение, частое загрязнение имеющихся источников воды, а также частое отсутствие канализации. Улицы и подвалы были заполнены человеческими экскрементами и другими всевозможными видами отбросов, и повсюду были зловонные лужи. В своем отчете правительству, опубликованном в 1842 году, Чедвик заявил, что

...Причинами либо обострения, либо распространения (главным образом среди рабочих классов) различных форм эпидемических, эндемических и других заболеваний являются воздушные нечистоты, вызванные гниением и растительными веществами, а также сырость и грязь, теснота и перенаселенность жилищ; что болезни эти имеют место во всех частях Королевства среди населения, живущего и в отдельных домах, и в деревнях, и в маленьких или больших городах, поскольку, как обнаружилось, болезни эти превалируют в беднейших жилых районах. Частые вспышки таких болезней, как выяснилось, всегда связаны с условиями, указанными выше… но стоит только полностью удалить вредоносные факторы, и такие болезни практически полностью исчезают⁵.

Рекомендации Чедвика включали в себя устройство канализации, удаление отходов из домов, с улиц и дорог, улучшение водоснабжения, проведение интенсивной жилищной политики, улучшение уровня жизни и условий труда². Борьба с причинами, а не со следствиями обошлась бы обществу дешевле и позволила бы предотвращать болезни, вместо того чтобы заниматься их жертвами. Выводы были настолько очевидными, что в конечном итоге парламенту пришлось приступить к действиям. Принятый в результате этого в 1848 году Закон о здравоохранении (Public Health Act) явился, таким образом, олицетворением настоящего возрождения общественного здоровья в Великобритании². В основе этого закона была идея, что постоянные действия, направленные на создание здоровой окружающей среды, помогут избежать многих болезней. Этот закон явился первой законодательной мерой в сфере здоровья, однако наиболее продуктивным в продвижении санитарной реформы стал Закон о здравоохранении, принятый в 1875 году.

В США главная роль в санитарных реформах принадлежала Лемюэлю Шаттаку (Lemual Shattuck), который в 1850 году опубликовал результаты исследования санитарных условий в Массачусетсе. Шаттак обнаружил существенную разницу в продолжительности жизни людей из разных социальных классов и на основе этого сделал вывод:

Мы считаем, что создание условий для прекрасного здоровья, будь то одного человека или всего общества, возможно, однако делается это либо очень редко, либо не делается вообще; средняя продолжительность жизни человека могла бы быть намного дольше, а физические возможности намного выше; тысячи людей, которые каждый год умирают в странах Содружества, могли бы быть спасены; десятки тысяч случаев заболеваний можно было бы предотвратить; у большого числа людей ослабленное здоровье и физическая немощь не вызваны какой-либо болезнью; все эти вполне предотвратимые беды требуют огромных денежных расходов и потерь и приносят людям бесчисленный и непомерный ущерб — материальный, социальный, физический, психический и моральный, который возможно было бы избежать, поскольку средства для этого существуют, они у нас под рукой, и они позволят уменьшить или предотвратить отрицательные последствия от этих невзгод, и действие их будет безгранично более эффективным, чем действие лекарств, используемых для лечения болезней⁵.

На протяжении нескольких столетий смертность в Великобритании стремительно снижалась почти исключительно в результате спада инфекционных заболеваний, главным образом туберкулеза, бронхита, пневмонии, гриппа, коклюша, кори, скарлатины, дифтерии, натуральной оспы, холеры, брюшного тифа, диареи и дизентерии⁶. Как мы увидим, смертность от практически всех инфекционных заболеваний начала снижаться до того, и во многих случаях задолго до того, как появились специфические методы лечения. Таким образом, стремительное улучшение здоровья, начиная с середины XIX в., напрямую связано с мерами общественного здравоохранения и социального законодательства, которые улучшили уровень жизни работающих людей. Более высокая заработная плата и пособия по социальному обеспечению позволили беднякам лучше питаться, а меры общественного здравоохранения радикально улучшили условия в густонаселенных районах городов. Основную роль в этом сыграло снабжение чистой водой, улучшение санитарных условий, устройство канализационной системы и обеспечение новым жильем. Как только улучшилось питание, жилищные условия, гигиена и уровень жизни в целом, восприимчивость к инфекциям быстро упала. В 1902 году был принят Закон об акушерках (Midwives Act), который улучшил обучение и навыки акушерок, и с начала века младенческая смертность стала быстро падать, что также совпало с улучшением социальных условий⁷.

Младенческая смертность является основным критерием социального благополучия государства. В странах с высоким уровнем жизни младенческая смертность небольшая: так, например, на каждую 1000 родившихся младенцев в Швеции приходится 7,8 смертей, а в Норвегии — 8,6 смертей. Сравните эти показатели с более бедными странами, например, с Югославией, где количество смертей составляет 33,6 на 1000 младенцев⁸.

Для нас это может показаться странным, но огромную важность общественного здоровья поняли уже очень давно, в Древнем Риме и даже еще раньше². Главные города древнего мира гордились своими акведуками, канализационными системами и общественными банями. Кладбища были расположены за пределами жилых районов. Древние римляне уделяли большое внимание канализации, санитарной профилактике и водоснабжению своих городов. В Риме подземные канализации существовали еще в VI в. до н. э., а их великолепная система водоснабжения состояла из 14 огромных акведуков, хорошо защищенных от загрязнения. Существовали также законы, требующие содержать улицы 2в чистоте. Но после падения Римской империи профилактическая медицина практически исчезла и оставалась забытой на протяжении всех Средних веков и еще долгое время после этого. Наконец, в XVIII и начале XIX вв. санитарные условия в городах стали улучшаться, и кладбища вновь стали выносить за пределы жилых районов.

Если проанализировать причины снижающейся смертности от инфекционных заболеваний, то можно увидеть, насколько мы обязаны таким социальным реформаторам как Чедвик. Сто лет назад туберкулез являлся одной из главных причин смертности, и в начале 1850 годов на его долю приходилось 3 000 смертей на миллион населения⁶. Недостаточное питание, теснота, плохо проветриваемые помещения, плохие жилищные условия — все это создавало благоприятную почву для болезни. Однако как только условия были улучшены, смертность стала быстро падать и значительно снизилась к тому времени, когда стали доступны специфические методы лечения⁶.

Стрептомицин, появившийся в 1947 году, вместе с другими аналогичными лекарствами, как считают, ускорил снижение смертности в Англии и Уэльсе, однако в Соединенных Штатах лечение принесло едва заметные изменения⁹. Согласно некоторым подсчетам, самое большее, что можно сказать в защиту этого медицинского вмешательства, это что антибиотики снизили количество смертей от туберкулеза в Великобритании на 3% между 1848 и 1970 годах⁶. Широкое применение вакцины БЦЖ (BCG, бацилла Кальметта-Герена) началось в 1954 году, однако ее полезность является довольно спорным вопросом. Крупное исследование, проведенное в Индии, в котором участвовало 260 000 человек, не только показало неэффективность этой вакцины, но и обнаружило, что среди вакцинированных людей оказалось больше случаев заболевания туберкулезом, чем среди людей, получивших плацебо!¹⁰ В то же время в Нидерландах в 1957—59 и 1967—69 годах была самая низкая среди европейских стран смертность от туберкулеза, несмотря на то, что в стране не было национальной программы применения БЦЖ⁶.

В XIX в. пневмония, бронхит и грипп были сгруппированы все вместе в национальной статистике. Появление антибиотиков, казалось, никак не повлияло на уже снижающуюся смертность, хотя ничего удивительного в этом нет, т. к. грипп и некоторые виды острого бронхита являются вирусными заболеваниями, в лечении которых антибиотики неэффективны. И хотя из клинического опыта известно, что антибиотики успешно лечат пневмонию, тем не менее в статистике ни Великобритании, ни США, начиная с 1900 годов, никаких существенных изменений в уже снижающейся смертности не наблюдается¹¹. Что касается вируса гриппа, то существует столько его разновидностей, что вакцины от одной формы могут быть бесполезны против другой, и одно исследование, в которое было вовлечено 50 000 работников почты, показало, что вакцинация против гриппа никак не повлияла на число отсутствий на рабочих местах по болезни¹². Кроме того, массовые прививки могут порой оказаться опасными, как, например, ныне печально известная общегосударственная программа вакцинации против свиного гриппа, проведенная в 1976 году по распоряжению президента Форда. Эту программу в конечном итоге пришлось прекратить, поскольку вакцина, как обнаружилось, вызывала смерть и параличи среди пожилых людей¹⁰.

Туберкулез в Англии, Уэльсе и США

Бронхит, пневмония и грипп: смертность в Англии и Уэльсе (численность населения на 1901 г.)

К сожалению, от пневмонии все еще умирает много людей — в 1984 году в Англии и Уэльсе от этой болезни умерло 24 687 человек. Смертность среди людей от 65 до 84 лет резко возросла с середины 1940-х годов, несмотря на существование антибиотиков¹³.

Скарлатина: среднегодовая смертность среди детей до 15 лет в Англии и Уэльсе

Коклюш: смертность среди детей до 15 лет в Англии и Уэльсе

Корь: смертность среди детей до 15 лет в Англии и Уэльсе

Начиная с 1860–70-х годов, заболеваемость скарлатиной и коклюшем стала быстро идти на спад и стала относительно низкой еще до того, как появились антибиотики и иммунизация от коклюша¹⁴. В 1860-х годах на миллион детей в возрасте до 15 лет число смертей от коклюша составляло около 1372. К 1901—10 годам эта цифра упала до 815, к 1921—30 годам — до 405, а к 1940 году почти до 140. К 1947—48 годам смертность снизилась еще больше — до 73 случаев на миллион, а ко времени введения общегосударственной программы вакцинации в конце 1950-х годов смертность снизилась до 5 случаев на миллион детей¹. Начиная с 1969 года, почти половина смертей приходилась на детей возрастом до трех месяцев¹⁵ — до того, как их начинают вакцинировать. В последние годы польза и безопасность вакцины от коклюша горячо обсуждались в медицинской прессе; в отношении риска повреждения головного мозга у детей, приводились следующие цифры: 1 случай на 750 и 1 на 100 000¹⁶. В Глазго убежденный критик вакцины профессор Гордон Стюарт (Gordon Stewart) обнаружил, что условия жизни детей влияют на вспышки коклюша в три раза больше, чем вакцинация¹⁷, и что существует намного больше доказательств того, что причиной заболевания может являться бедность. Другие исследования выявили, что одна треть пациентов, страдающих коклюшем, были ранее вакцинированы!¹⁸ Рутинное использование вакцины было прекращено в Швеции и Западной Германии, не вызвав при этом роста заболеваемости или количества смертей¹⁹.

С начала XX в. количество заболеваний корью стало быстро уменьшаться, и к тому времени, как в 1968 году появилась вакцина от кори, смертность уже стала очень низкой⁶.

В 1860 году дифтерия была причиной свыше 1000 смертей на миллион детей²⁰, но в период между 1861 и 1870 годами смертность резко снизилась до обычных годовых значений, равных приблизительно 400²¹. Хотя этот спад не был связан ни с каким специальным лечением, более позднее снижение смертности совпало с началом использования лошадиного антитоксина (894), а затем с иммунизацией (1940). Если бы смертность от других распространенных детских инфекционных заболеваний осталась такой же или увеличилась в этот же самый период, то было бы естественным предположить, что введение антитоксина и вакцинация сыграли главную роль в снижении смертности от дифтерии в 1900 и 1942 годах. Однако смертность от коклюша и кори также упала в тот же самый период без какого-либо лечения и иммунизации, таким образом заставляя предположить, что существовали и другие факторы, например, повысившийся уровень жизни, которые повлияли на смертность и при дифтерии. Это подтверждается и статистикой из более бедных стран, где смертность от дифтерии в 100 раз выше²². А данные по странам с более высоким уровнем жизни также показывают, что антитоксин и иммунизация никак не могли быть единственными факторами в снижении смертности от этой инфекции.

Смертность от дифтерии в Норвегии, Швеции, Дании, Франции, Англии и Уэльсе

В своем президентском обращении к Британской ассоциации содействия развитию науки (British Association for the Advancement of Science) профессор Портер (Porter) сказал, что действенность лечения антитоксином никогда не была общепризнана²³, и, возможно, ничего удивительного в этом нет, так как контролируемых клинических исследований никогда не проводилось²⁴. В результате этого никаких статистических данных, доказывающих, что антитоксин действительно работает на людях, практически нет²⁵. Явное снижение коэффициента смертности (числа смертей, выраженного как доля от общего числа больных данным заболеванием) вполне могло быть результатом новых методов диагностики. Так, например, с использованием бактериологического исследования, которое появилось приблизительно в то же время, что и антитоксин, формы дифтерии, которые раньше классифицировались как другие заболевания, теперь включались в статистические данные, автоматически понижая коэффициент смертности в целом²⁶. И хотя антитоксин существовал с 1890–х годов, в нескольких странах в начале XX в. наблюдался рост смертности²⁷. В Берлине в 1920–х годах сильная вспышка дифтерии привела к высокому проценту летальности, несмотря на то, что большие дозы антитоксина давались на ранних стадиях заболевания. Обсуждая эти факты в Берлинском медицинском обществе, профессор Фридбергер (Friedberger) аргументировал, что явно положительные результаты вскоре после появления антитоксина в 1890–х годах на самом деле явились следствием естественного ослабления болезни²⁸.

Данные по Америке показывают, что иммунизация от дифтерии не вызвала заметных изменений в смертности, которая к тому времени уже резко снизилась²⁴. Более того, в Массачусетсе, Мичигане и Нью-Йорке дифтерия постепенно затихала с 1880-х годов, задолго до появления антитоксина, не говоря уже о вакцинации. Исследования также показали, что параллель между числом вакцинированных детей и уменьшением смертности наблюдалась далеко не во всех регионах США²⁴, таким образом подсказывая, что другие факторы, например, улучшение уровня жизни, имеют принципиально важное значение.

В странах с высоким уровнем жизни, таких как Дания, Швеция и Норвегия, смертность от дифтерии быстро снизилась без всякой вакцинации²⁹. Такова была ситуация до Второй мировой войны. Во время войны смертность в нескольких странах Западной Европы значительно возросла. В Дании иммунизацию стали проводить только с 1941 года, однако в Копенгагене, несмотря на то, что 95% детей было вакцинировано, наблюдалось удивительное увеличение количества смертей от 41 случая в 1942 году до 1754 случаев в 1944 году³⁰! В Норвегии дифтерия очень быстро затихла и практически исчезла к 1939 году, когда было зарегистрировано всего лишь 18 случаев на миллион³¹. Только после немецкой оккупации во время Второй мировой войны в связи с одновременно начавшейся сильной вспышкой дифтерии там впервые стали проводить иммунизацию. А в Германии, несмотря на иммунизацию, наблюдался поразительный скачок в заболеваемости дифтерией как до, так и во время Второй мировой войны. Возросшая перенаселенность, общее снижение санитарных норм и недостаточная сопротивляемость организма в связи с плохим продовольственным снабжением — все это, как оказалось, сыграло решающую роль³¹.

Натуральная оспа: смертность в Англии и Уэльсе

Подобные доказательства, взятые из опыта других стран, показывают, что антитоксин и иммунизация не могли быть единственными или даже главными факторами снижения заболеваемости дифтерией в Великобритании.

Натуральная оспа имела относительно небольшое влияние на общее снижение смертности в Великобритании в период между 1850 и 1970 гг.; она являлась единственным заболеванием, против которого вакцина существовала еще до 1900 года. Историк медицины Крейтон (Creighton) считал, что вакцина от оспы бесполезна, однако такое мнение не распространено. И тем не менее недавний анализ снижения заболеваемости оспой в Лондоне привел к выводу, что вакцинация никогда не являлась единственным фактором.

История натуральной оспы в XIX в. не подтверждает вывода, что вакцинация была единственным или решающим фактором в исчезновении этого заболевания в Великобритании. Более того, в эти же самые годы была разработана система контроля оспы, которая явилась основой успешной современной кампании по ликвидации заболевания (Medical History, 1983³²).

Данная система включала в себя создание портовых санитарных учреждений, предотвращающих проникновение заболевания из других стран, изоляцию пациентов и тщательную дезинфекцию их домов. Интересно отметить, что Королевская комиссия по инспекции больниц, где занимались лечением оспы и лихорадок (Royal Commission on Smallpox and Fever Hospitals), обнаружила признаки затихания заболевания еще в 1780–х гг., хотя сведения о методе вакцинации Дженнера были опубликованы лишь в 1798 году. А к тому времени, как вакцину Дженнера стали применять, в период между 1801 и 1810 годами смертность уже упала с 500 до 200 случаев на 100 000 человек³². И даже тогда использование вакцины было невелико, в результате чего были приняты парламентские законы, принуждающие прививаться. Обязательная вакцинация была введена в 1852 году, однако к тому времени смертность уже упала до 40 случаев на 100 000 человек. В период между 1871 и 1880 годами, т. е. когда обязательная вакцинация была узаконена, смертность подскочила от 28 до 46 случаев на каждые 100 000³². Во всем мире средствами ликвидации оспы считали изоляцию контактировавших, образование и массовую вакцинацию³³.

Бытует мнение, что впервые защита от оспы была разработана Эдвардом Дженнером (Edward Jenner), однако прививка от этого заболевания применялась в Индии уже с древнейших времен, а в Китае с 1063 года². В 1718 году прививка против оспы нашла применение в Турции, благодаря жене британского посла в этой стране, леди Уортли Монтегю (Wortley Montague). Бралось небольшое количество вещества из гнойничков у больных, страдающих легкой формой оспы, и затем либо вводилось через нос, либо прививалось тем, кто хотел защитить себя от этой болезни, создавая у них иммунитет против опасных вспышек заболевания. Такой метод порой имел осложнения, однако риск можно было уменьшить, сделав вакцину менее опасной.

Брюшной тиф в Англии, Уэльсе и США

Более позднее "открытие" Дженнером вакцины на самом деле явилось результатом случайного наблюдения, когда он заметил, что доярки, зараженные коровьей оспой через раны на вымени коров, оказались защищены от последующих вспышек натуральной оспы³⁴. Возникающая естественным образом коровья оспа была похожа на натуральную оспу, и в 1796 году Дженнер испытал свою теорию, введя отделяемое из язв, вызванных коровьей оспой, мальчику по имени Джеймс Фиппс, который впоследствии оказался невосприимчив к преднамеренному заражению натуральной оспой. Результаты Дженнера были опубликованы в 1798 году и не получили, однако, немедленного признания, поскольку его утверждение, что вакцинация обеспечивает продолжительный иммунитет, оказалось неверным¹. В Великобритании эту вакцинацию прекратили в 1940 году, когда посчитали, что побочные эффекты введения вакцины перевешивают совокупный полезный результат.

В попытках разработать защиту от натуральной оспы, ученые сделали полный круг. Столетия назад вещество бралось у больных людей, тогда как в дальнейшем вакцина против оспы производилась с использованием животных. Однако недавние открытия показали, что необходимости в таком методе нет, т. к. вакцину можно получить, используя культуры человеческих клеток³⁵.

Копия водокачки, установленная у дома-музея д-ра Сноу на Бродвик-стрит в Лондоне

Д-р Джон Сноу (1813—1858)

Несмотря на то, что снижение смертности в основном произошло благодаря затиханию инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, таких как туберкулез, бронхит, пневмония, грипп, коклюш, корь, скарлатина, дифтерия и натуральная оспа, не последнюю роль в этом также сыграли и заболевания, передаваемые посредством воды, через молоко и пищу, такие как холера, дизентерия, диарея, тиф и нереспираторный туберкулез. Холера пришла в Великобританию из континентальной Европы в XIX в. Последняя эпидемия холеры случилась в 1865 году, с тех пор ее появление носило не столь серьзный характер⁶. Угасание холеры является прекрасным примером того, что практические достижения не обязательно зависят от научного понимания. В 1854 году Джон Сноу (John Snow), первый английский анестезиолог, пресек эпидемию холеры, которая угрожала району Сохо, тем, что всего лишь убрал рычаг у водокачки на улице Брод-стрит²³. Благодаря внимательному наблюдению он заметил, что все жертвы холеры пили воду из этого колодца, на основании чего сделал вывод, что холера распространялась посредством воды, зараженной неким живым организмом.

Основной спад диарейных заболеваний начался в конце XIX в. С начала 1900–х годов это снижение значительно ускорилось, и к тому времени, как с 1930–х годов для предотвращения обезвоживания стали применять регидратацию, диарейные заболевания упали на 95%⁶. Нереспираторный туберкулез, который может возникнуть в результате употребления молока от коров, зараженных бычьим туберкулезом, также упал до очень низкого уровня еще до того, как стали применять специфическое лечение стрептомицином⁶.

Снижение заболеваемости кишечными инфекциями — брюшным тифом и паратифом, которые являлись основной причиной смертей в XIX в., тоже было быстрым и началось до XX в. И хотя специфического лечения этих заболеваний до 1950 года. не существовало, в Великобритании и США смертность от них к тому времени уже практически удалось ликвидировать³⁶.

Наш анализ, естественно, был сосредоточен на инфекционных заболеваниях, которые тесно связаны с падением смертности, и поэтому мы не взяли во внимание полиомиелит. В 1947 году, когда в Англии и Уэльсе была зарегистрирована самая высокая смертность, на каждый миллион детей до 15 лет приходилось 33 случая смерти от полиомиелита, по сравнению с 99 от коклюша и 69 от кори¹⁴. В 1871—80 годах, когда коклюш и корь почти достигли своего пика, на каждый миллион детей было зарегистрировано 1415 и 1038 смертей соответственно. Исключение полиомиелита из нашего анализа не уменьшает его значимости для тех, кто был им болен, а только лишь показывает, что его доля в общем падении смертности была мала по сравнению с другими инфекциями. Кстати, количество заболеваний полиомиелитом и число вызванных им смертей пошли на спад после 1947 г., поэтому смертность уже был очень низка³⁷ к тому времени, как вакцина Солка (Salk) вошла в применение в 1956 году. Похожая ситуация была и в Соединенных Штатах²⁴, поэтому оценить общий вклад иммунизации в этих странах довольно сложно. Как повлияла вакцинация на эпидемию полиомиелита неизвестно, однако отчет Британского совета медицинских исследований (Britain’s Medical Research Council)³⁸, опубликованный в 1956 году, показал, что 13% случаев паралича у детей в возрасте от 6 месяцев до 2–х лет является результатом прививок от дифтерии и коклюша! Отчет также признал, что эти данные вполне могут быть занижены.

Позже, в 1962 году, Сэбин (Sabin) создал новую вакцину, основанную на живых, но ослабленных штаммах вируса. Эту вакцину посчитали более эффективной, чем вакцину Солка, однако к тому времени заболеваемость полиомиелитом уже стала очень низкой. В гл. VI описывается, что вакцину от полиомиелита безопаснее получать из культуры человеческих клеток, таким образом избегая риска, связанного с вакцинами, получаемыми на тканях животных.

Все факты ясно показывают, что смертность практически от всех инфекционных заболеваний стала снижаться до того, а в большинстве случаев задолго до того, как появились специфические методы лечения. У самых распространенных детских инфекций — скарлатины, кори, коклюша и дифтерии — около 90% от общего снижения смертности между 1860 и 1965 годов произошло до начала применения антибиотиков и широкой иммунизации от дифтерии. Согласно классическому анализу³⁹ Томаса Маккеона (Thomas McKeown), профессора Бирмингемского университета, смертность во второй половине XIX в. снизилась всецело благодаря уменьшению количества смертей от инфекционных заболеваний, что главным образом явилось результатом повышения уровня жизни, важнейшими характеристиками которого были улучшенная диета, гигиена и благоприятная динамика в отношениях между некоторыми микробами и человеческим организмом. Маккеон заключил, что лечение не являлось способствующим фактором, и эффект от иммунизации был ограничен лишь натуральной оспой, чей вклад в снижение смертности составляет всего лишь одну двадцатую. Среди самых важных факторов в XX в. Маккеон выделил улучшенное питание и гигиену, отведя терапии и иммунизации относительно незначительную роль. В Соединенных Штатах, где Шаттак сыграл такую же важную роль, как Чедвик в Великобритании, исследователи Джон и Соня Маккинли (John and Sonja McKinlay) обнаружили, что для 10 основных инфекционных заболеваний (туберкулез, скарлатина, грипп, пневмония, дифтерия, коклюш, корь, натуральная оспа, тиф и полиомиелит) использование медицинских препаратов позволило добиться снижения смертности, начиная с 1900–х годов., всего лишь на 1–3,5%.

Полиомиелит: среднегодовая смертность среди детей до 15 лет в Англии и Уэльсе

В целом медицинские средства (как химиотерапевтические, так и профилактические), похоже, мало способствовали общему снижению смертности в Соединенных Штатах в период с начала 1900–х годов, в некоторых случаях появившись несколько десятилетий после того, как начался явный спад, и в большинстве случаев не оказав заметного влияния на этот спад. И даже если взять во внимание те пять заболеваний (грипп, пневмонию, дифтерию, коклюш и полиомиелит), при которых снижение смертности оказалось существенным на фоне терапии, при этом сделав маловероятное предположение, что это снижение целиком явилось следствием проводимого лечения, то этот вклад составит в лучшем случае 3,5% в общее снижение смертности, начиная с 1900–х годов⁹.

Даже такие традиционные источники медицинской информации, как журнал "Ланцет", признают, что

...Законы в области здравоохранения и связанные с ними меры сделали, пожалуй, больше для улучшения состояния здоровья общества Великобритании и большинства других стран, чем все достижения научной медицины⁴⁰.

Однако если богатые западные страны в значительной степени искоренили инфекционные эпидемии, то в бедных странах жизнь не так хороша. Население стран третьего мира сейчас страдает от тех же инфекционных заболеваний, которые были распространены в развитых странах в XIX в. Многие заболевания передаются посредством пищи и воды, зараженных болезнетворными организмами — фекально-оральный путь передачи. Они включают в себя диарею, амебную и бактериальную дизентерию, брюшной тиф, холеру, полиомиелит и инфекционный гепатит⁴¹. Менее одного из пяти человек в странах третьего мира имеет доступ к чистой воде. Недостаток чистой воды и размножение комаров и мух в стоячей воде связаны с 80% заболеваний в мире³³. Согласно подсчетам Всемирной организации здравоохранения, 25 млн людей умирают каждый год из-за отсутствия чистой воды и антисанитарии. Другой основной причиной плохого здоровья является бедность, которая сопряжена с недостаточным питанием и пониженной сопротивляемостью организма к инфекциям: в бедных странах смертность от коклюша выше в 300 раз, а от кори — в 55 раз²².

В странах третьего мира беднота почти всегда живет в стесненных условиях, что ускоряет распространение болезни. И хотя современные лекарства способны справиться со многими из этих инфекций, они становятся бессильны перед болезнью, если окружающие условия остаются нездоровыми. Как отмечает организация "Оксфам" (Oxfam), болезни, зарождающиеся в бедности, можно предотвратить только борьбой с бедностью и неравенством⁴¹. А Танзанийский совет по продовольствию и питанию (Tanzanian Food and Nutrition Council)⁴² сделал следующее заявление:

...Общество, которое постоянно недоедает, невозможно вылечить лекарствами. Оно должно развиваться и перестраиваться таким образом, чтобы все его члены имели условия, удовлетворяющие основополагающим человеческим потребностям.

А значит, рецепт для лучшего здоровья в странах третьего мира такой же, как и тот, что так эффективно сработал в развитых нациях, таких как Великобритания: улучшение питания, гигиены, санитарных и жизненных условий и условий труда. Даже такую тропическую болезнь как малярия возможно эффективно контролировать посредством санитарно-гигиенических мер, т. е. осушая болота или обрабатывая воду, чтобы воспрепятствовать размножению комаров³³.

Факты свидетельствуют, что основой общественного контроля инфекционных заболеваний прежде всего являются эффективная система здравоохранения и высокий уровень жизни, с чем с самого начала XIX в. было непосредственно связано существенное увеличение средней продолжительности жизни. Роль медицинских средств в этом была относительно невелика и далее, в гл. V, мы увидим, что даже те средства, которые оказались эффективными, мало чем обязаны экспериментам на животных. Ни один из приводимых аргументов не нацелен против медицинских исследований, проводимых должным образом, однако они показывают, что основные факторы, воздействующие на наше здоровье, выходят за масштабы лабораторных экспериментов. Как утверждает историк медицины Брайан Инглис (Brian Inglis),

...Главные почести за усмирение разрушительных эпидемий... должны быть возданы социальным реформаторам, которые выступали за чистую питьевую воду, за удаление сточных вод и за повышение уровня жизни. Уменьшение количества смертей от инфекционных болезней является прежде всего их заслугой, а не результатом достижений ученых-медиков⁴³.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ A. M. Ramsay and R. T. Emond, Infectious Diseases (Heinemann, 1967).
² R. Sand, The Advance to Social Medicine (Staples Press, 1952).
³ Professor R. Watt в прим. 2.
⁴ Воспроизведено в Animal Liberation, P. Singer (Thorsons Publishing Group, 1983).
⁵ Воспроизведено в прим. 2.
⁶ T. McKeown, The Role of Medicine (Blackwell 1979).
⁷ F. Grundy, Preventive Medicine & Public Health (H. K. Lewis, 1964).
⁸ On the state of the Public Health, 1979 (DHSS, 1980).
⁹ J. B. McKinlay & S. McKinlay, Health & Society, 405–428, 1977 (Millbank Memorial Fund).
¹⁰ M. Weitz, Health Shock (Hamlyn, 1982).
¹¹ В Англии и Уэльсе — см. прим. 6, в США — прим. 8.
¹² R. Smith, Lancet, 330, 10 August, 1974.
¹³ См. прим. 82 в гл. II.
¹⁴ T. McKeown and C. R. Lowe, An Introduction to Social Medicine (Blackwell Scientific Publications, 1976).
¹⁵ BMJ, 1208, April 9, 1983.
¹⁶ Например, G. T. Stewart, BMJ, 1263, 24 April, 1982 и прим. 19.
¹⁷ W. R. Bassili and G. T. Stewart, Lancet, 471–473, 28 February, 1976.
¹⁸ T. T. Selmi, et al, Lancet, 811–812, 25 October, 1975.
¹⁹ Times, 8 September, 1982.
²⁰ W. H. Parry, Communicable Diseases (Hodder & Stoughton, 1979).
²¹ MRC Special Report Series, no. 247, 1943.
²² Lancet, 632, 14 September, 1974.
²³ Presidential address by R. R. Porter at the Swansea Meeting of the British Association for the Advancement of Science, 3 September, 1971.
²⁴ H. F. Dowling, Fighting Infection (Harvard University Press, 1977).
²⁵ A. B. Christie, Infectious Diseases (Churchill Livingstone, 1980).
²⁶ C. S. Singer and E. A. Underwood, A Short Story of Medicine (Clarendon Press, 1962).
²⁷ Например, H. J. Parish's Victory with Vaccines (Churchill Livingstone, 1968) описывает, как антитоксин широко использовался в Германии и во Франции до 1895—1900 гг., но в начале XX в. смертность от дифтерии очень сильно повысилась. Также см. график, касающийся Швеции.
²⁸ Lancet, 598, 14 August, 1931.
²⁹ График по дифтерии составлен с использованием статистики, взятой из Epidemiological & Vital Statistics Report, 92–111, Volume 4, 1951 (WHO). Согласно Шведскому национальному центральному бюро статистики (Sweden's National Central Bureau of Statistics), вакцинация была "введена в 1939, но не получила широкого применения до 1943" (letter from G. Karlstrom, 12 August, 1986). Согласно "Британскому медицинскому журналу", 614, 3 ноября 1945, в Норвегии иммунизация не проводилась до Второй мировой войны, потому что "не считалась необходимой".
³⁰ Lancet, 915, 20 December, 1947.
³¹ Lancet, 628, 11 November, 1944.
³² A. Hardey, Medical History, 111–128, volume 27, 1983.
³³ The Wellcome Museum of the History of Medicine (Science Museum, London, November 1986).
³⁴ См. гл. V
³⁵ L. Hayflick, Laboratory Practice, 58–62, volume 19, 1970.
³⁶ Снижение заболеваемости брюшным тифом в Англии и Уэльсе: график основан на информации из Register General's Statistical Review, 1970 (HMSO, 1972); для США см. прим. 24.
³⁷ Чтобы получить информацию, касающуюся сокращения смертности от полиомиелита, см. график (прим. 14). Прим. 1 показывает, что общее количество случаев снизилось с 10 000 в 1950 до примерно 3000 к 1956.
³⁸ Lancet, 1223–1231, 15 December, 1956.
³⁹ Вывод повторен в прим. 9. Также см. прим. 6 и 14.
⁴⁰ Lancet, 354–355, 12 August, 1978.
⁴¹ D. Melrose, Bitter Pills (Oxfam, 1982).
⁴² Повторено в прим. 4.
⁴³ B. Inglis, Diseases of Civilization (Paladin Books, 1983).