1796 — Гомеопатия и прививки

Прививки

Болезни и прививкиВакцинация БЦЖ. Доклад Исследовательской группы ВОЗ

Вакцинация БЦЖ
Доклад Исследовательской группы ВОЗ

Москва, "Медицина", 1982

От автора сайта. О позорном провале вакцины БЦЖ в испытаниях в Южной Индии известно всем, кто хотя бы немного интересовался вопросом эффективности этой вакцины. Провал (заболело туберкулезом больше привитых, чем непривитых) был настолько оглушителен, убедителен и очевиден, что дальнейшее использование неэффективной и вредной вакцины казалось невероятным. Как отличный образец вакцинаторской демагогии и уверток я привожу ниже выпущенный на русском языке ВОЗовский доклад. Без комментариев, ибо они здесь излишни. — Александр Коток

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА ВОЗ ПО ВЫРАБОТКЕ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ

Женева, 24–27 июля 1980 г.

Члены группы:*

Д-р В. N. М. Ваruа, советник по проблемам туберкулеза, Генеральный директорат служб здравоохранения, Дели, Индия
Д-р J. М. Borgoño, руководитель, секция эпидемиологии, Национальная служба здравоохранения, Сантьяго, Чили
Проф. А. Г. Хоменко, директор, Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва, СССР (заместитель председателя)
Проф. Walsh McDermott, специальный советник при президенте Фонда Роберта Вуда Джонсона, Принстон, штат Нью-Джерси, США (председатель)
Д-р R. Rashdan, помощник секретаря штата, Министерство здравоохранения, Амман, Иордания
Д-р A. Rouillon, исполнительный директор, Международный союз борьбы с туберкулезом, Париж, Франция
Д-р N. С. Sen-Gupta, медицинский директор, Антитуберкулезная ассоциация, Сингапур (докладчик)

Представители других организаций

Международный детский центр:
Д-р P. Lambert, Париж, Франция
Проф. R. Mande, Париж, Франция

Международный союз борьбы с туберкулезом:
Д-р А. Lotte, Париж, Франция

Центр по борьбе с болезнями, Служба общественного здравоохранения, США
Д-р L. S. Farer, Атланта, штат Джорджия, США

Секретариат:
Д-р G. V. J. Baily, директор, Служба испытания методов профилактики туберкулеза, Мадрас, Индия (временный советник)
Д-р J. Guld, бывший медицинский специалист, Туберкулез и респираторные инфекции, ВОЗ, Женева, Швейцария (консультант)
Д-р K. L. Hitze, бывший главный медицинский специалист, Туберкулез и респираторные инфекции, ВОЗ, Женева, Швейцария (консультант)
Д-р A Pio, Главный медицинский специалист, туберкулез и респираторные инфекции, ВОЗ, Женева, Швейцария (секретарь)
_______________________
* Не смог присутствовать: проф. S. Sangare, главный медицинский специалист, руководитель программы борьбы с туберкулезом в Мали, больница Пойнт Ж., Бамако, Мали.

ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ
Доклад Исследовательской группы ВОЗ

Совещание Исследовательской группы ВОЗ, посвященное политике в области вакцинации БЦЖ, проходило в Женеве с 24 по 27 июня 1980 г. От имени Генерального директора совещание открыл доктор A. Zahra, директор отдела инфекционных болезней.

Целью совещания являлось обсуждение вопроса о целесообразности, в свете современных данных, внесения изменений в существующую в настоящее время политику в области вакцинации БЦЖ.

1. ВВЕДЕНИЕ

Вакцинация БЦЖ широко использовалась в программах профилактики туберкулеза с начала 50-х годов, когда для многих стран она являлась единственным доступным средством профилактики туберкулеза. В то время уже было известно, что вакцинация БЦЖ недостаточно эффективно предохраняет от заболевания, но статистических данных по этому вопросу было немного. В связи с этим было проведено несколько контролируемых полевых испытаний. Результаты этих испытаний оказались противоречивыми, поскольку защитный эффект вакцин варьировал от 0 до 80%. Основные гипотезы, выдвинутые для объяснения этих колебаний, сводились к тому, что в некоторых испытаниях применялась малоэффективная вакцина, а инфекция микобактериями, иными, чем Мусоbacterium tuberculosis, обеспечивает в некоторой степени естественную защиту от туберкулеза, маскируя таким образом эффект вакцинации БЦЖ.

Эксперименты на животных и медицинские наблюдения подтвердили, что характеристики вакцин БЦЖ варьируют в широких пределах в зависимости от штамма БЦЖ, использованного при производстве вакцины, и в некоторой степени от примененной дозировки. Они подтвердили также, что инфекции микобактериями, иными, чем М. tuberculosis, могут индуцировать некоторый защитный эффект в отношении туберкулеза. Однако невысокий уровень этого эффекта и количественный анализ результатов тех испытаний, в которых защитный эффект был низок, свидетельствуют о малой вероятности того, что это явление может существенно обусловливать противоречивость полученных результатов. Поэтому вакцинацию БЦЖ продолжали рекомендовать как антитуберкулезное средство, подчеркивая при этом необходимость серьезного подхода к производству и введению вакцины. Тем не менее было обнаружено, что кроме исследований в Пуэрто-Рико (1), ни одно из испытаний не проводилось в условиях, встречающихся главным образом в развивающихся странах.

В соответствии с этим в 1968 г. Индийский совет медицинских исследований в сотрудничестве с ВОЗ и Национальной службой общественного здравоохранения США начали проводить контролируемые испытания в южной Индии. Активность двух примененных вакцин была подтверждена на экспериментальных моделях; использовались различные дозировки; испытание проводилось в районе, где обычны заражения микобактериями иными, чем М. tuberculosis. В этом испытании после 7,5 лет наблюдения изучение распределения новых случаев легочного туберкулеза не дало доказательств защитного эффекта вакцинации БЦЖ (2).

Данная Исследовательская группа была создана для решения вопроса о том, следует ли в свете этих данных каким-либо образом менять существующую политику в области вакцинации БЦЖ.

На основе последующего анализа Исследовательская группа пришла к заключению, что существующая политика в области вакцинации БЦЖ не нуждается в принципиальных изменениях.

2. ОБЗОР РАНЕЕ ПРОВОДИВШИХСЯ ИСПЫТАНИЙ

При проведении анализа имеющихся данных, участники Исследовательской группы вновь обратили внимание на сделанное ранее в Европе наблюдение: у студентов с отрицательной туберкулиновой пробой вскоре после контакта с больными часто развивался туберкулез, тогда как у студентов, имевших положительную пробу, этого не происходило. Это наблюдение никогда не было опровергнуто. Упрощенное объяснение, что, приобретая туберкулиноположительную реакцию посредством вакцинации БЦЖ, студенты могут также обрести устойчивость к туберкулезу, было весьма убедительно подтверждено (3). Более того, во время эпидемии среди школьниц, подвергшихся массовому заражению, удалось путем вакцинации полностью предотвратить первичный туберкулез (4). Во время других небольших эпидемий в школах у вакцинированных детей также наблюдалось заметное снижение заболеваемости туберкулезом.

Должным образом контролируемое слепое испытание БЦЖ началось в 1935 г. среди североамериканских индейцев, причем население наблюдалось в течение 18 лет (5). Степень инфицированности была достаточно высока: 7% в год. Это, однако, немногим выше уровня, отмеченного в Южной Индии при проведении упоминавшегося ранее испытания. Заболеваемость туберкулезом и специфическая смертность были очень высоки. Посредством БЦЖ оба показателя были снижены на 80%.

Подобный результат — защитный эффект, составляющий 80%, позднее был получен в Англии, где степень инфицированности была первоначально высока, но быстро падала (6). В этом случае не было возможности проследить естественный ход заболевания, поскольку стало доступным эффективное лечение.

Противоположные результаты были получены в испытаниях, проведенных примерно в то же время в южных штатах США, в Пуэрто-Рико и Англии, где защитный эффект вакцины соответственно практически отсутствовал, был незначительным или высоким. Эти данные многократно рассматривались и анализировались (см., например, ссылку 7). К сожалению, испытания не были спланированы как координированный исследовательский проект, вследствие чего, помимо вероятно существенных факторов внешней среды, на результаты оказывали влияние также различия между испытаниями (но не внутри них), такие, как вакцины (штаммы) и методы введения. Таким образом, эти испытания, даже взятые в совокупности, не могли выявить, какие постоянные или переменные факторы обусловливали противоречивость полученных результатов. Трактовка этих несопоставимых данных осталась, следовательно, в области гипотез.

3. ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ ЮЖНОИНДИЙСКОГО ИСПЫТАНИЯ

Исследовательская группа отметила два следующих существенных результата южноиндийского испытания:

(1) отсутствие защитного эффекта БЦЖ;

(2) необычный характер заболеваний туберкулезом в районе испытаний.

Этот прежде не наблюдавшийся характер сопровождался другими удивительными эпидемиологическими явлениями, которые включали очень низкое значение отношения количества заболеваний к степени инфицированности (первоначально ожидалось более 1000 случаев заболевания, тогда как в действительности было отмечено менее 200); различие в частоте заболеваний в зависимости от пола — мужчины заболевали в четыре раза чаще, чем женщины; значительное удлинение периода между заражением (или, точнее, развитием кожной чувствительности к туберкулину PPD-S) и развитием легочного заболевания; и почти универсальная кожная чувствительность к туберкулину PPD-B в средневозрастной группе населения.

Исследовательская группа отметила также, что полевое испытание не было спланировано таким образом, чтобы оценить эффект БЦЖ среди детей и младенцев.

Вследствие этого информация об эффективности вакцинации БЦЖ среди детей достаточно фрагментарна. Хотя была отмечена та же низкая эффективность БЦЖ и позже то же течение туберкулеза, что и у взрослых, участвовавших в южноиндийском испытании, тем не менее по техническим причинам не было получено данных о наиболее тяжелых проявлениях заболевания у детей — менингита и милиарных форм туберкулеза.

Исследовательская группа подробно обсудила эти результаты. Изученные материалы включали не только сообщения об испытании в Южной Индии, но также и сообщения о проведении других крупных полевых испытаний, результаты экспериментов на лабораторных животных, и данные, полученные при изучении результатов вакцинации БЦЖ среди детей, особенно в широких исследованиях во Франции и CCСP, касающихся возможных аспектов использования БЦЖ в Расширенной программе ВОЗ по иммунизации.

Рассмотрев результаты испытания в Южной Индии, Исследовательская группа отметила обсуждение этого испытания Научной группой по вакцинации против туберкулеза и в особенности обзор некоторых гипотез, объясняющих отсутствие в этом испытании защитного эффекта. Как испытание, проведенное в единичном районе, оно, очевидно, не дало возможности изучить значение местных детерминант (таких, как вирулентность инфекционного агента, преобладание в окружающей среде тех или иных микобактерий и иммунный ответ хозяина). При планировании испытания были включены две переменные: вакцинный штамм и дозировка. Однако, поскольку защитный эффект вакцины не наблюдался, значение этих переменных оценить едва ли возможно. В этом отношении роль проведенного испытания ограничена, поскольку были использованы лишь два вакцинных штамма, которые в экспериментальных моделях оказались весьма сходными.

Чтобы оценить значение южноиндийского испытания, следует напомнить, что оно было задумано для подтверждения гипотезы, основанной на результатах предыдущих испытаний, согласно которой качество вакцины имеет весьма важное значение для ее эффективности. В течение могих лет исследования были направлены почти исключительно на повышение качества вакцины БЦЖ. Тот факт, что отрицательные результаты испытания не позволили получить ожидаемый эффект, могут, разумеется, означать, что использованные вакцины не обладали иммуногенными свойствами. Тем не менее, можно предположить, что все экспериментальные модели, посредством которых отбирались вакцинные штаммы, являются непригодными. Следовательно, может существовать иное объяснение полученных отрицательных результатов.

Предположение о том, что использованные вакцины обладали адекватными иммуногенными свойствами, усиливает основную альтернативную гипотезу, что эффект вакцинации БЦЖ может маскироваться естественной защитной реакцией организма, приобретенной в результате заражения микооактериями, иными, чем М. tuberculosis. Однако существующие в данной области знания и эпидемиологические соображения указывают на крайне малую вероятность того, что подобная естественная защитная реакция может полностью маскировать эффект вакцинации при данном простом и непосредственном подходе. В самом деле, можно было бы ожидать, что уменьшение активности вакцины или защитная реакция, обусловленная непатогенными микобактериями, могут приводить к снижению, но не к полной ликвидации эффекта вакцинации БЦЖ.

Таким образом, Исследовательская группа, учитывая известные пробелы в знаниях об иммунологии и эпидемиологии заболевания и принимая во внимание предложения, выдвинутые Научной группой по вакцинации против туберкулеза (8), пришла к заключению, что возможны и другие объяснения результатов, полученных в последнем испытании.

4. ДОСТОВЕРНОСТЬ И ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В истории исследований в области вакцинации БЦЖ полемика была обычным явлением и может вспыхнуть вновь, если значение последних данных не будет оценено должным образом.

Строго говоря, результаты любого испытания прилагаются к тем условиям, в которых оно проводилось. Включение ряда определенных факторов (таких, как вакцинный штамм и дозировка) в схему испытания и планирование числа испытаний, проводимых в различных условиях, дает возможность оценить значение этих факторов и детерминант окружающей среды, а также их взаимодействие. Результаты единичного испытания, как положительные, так и отрицательные, не следует расценивать как нечто окончательное, но лишь как вклад в общую сумму знаний по данному вопросу.

Результаты испытаний в Южной Индии заронили сомнение в целесообразности вакцинации БЦЖ в целом. Однако испытание не дало прямого доказательства о неэффективности вакцинации БЦЖ против туберкулеза для детей грудного возраста. Хотя дети грудного возраста подвергались вакцинации, было запланировано применение метода выявления случаев для обнаружения открытой формы легочного туберкулеза, который у детей встречается чрезвычайно редко. Усилия, предпринятые в этом испытании по выявлению случаев нелегочного туберкулеза, а именно шейного лимфаденита, показали, что эти формы также весьма редки в районе испытаний. В этих случаях вследствие недостаточности полученных данных не могло быть выявлено возможное влияние вакцинации БЦЖ. Тем не менее, результаты испытания подтвердили, что при определенных обстоятельствах вакцинация БЦЖ не оказывала защитного действия, и свидетельствовали также о недостаточности имеющейся по данному вопросу информации. С другой стороны, результаты испытания способствовали установлению переменных факторов, влияющих на эффективность вакцинации БЦЖ.

5. ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

В развивающихся странах программы вакцинации БЦЖ часто начинались с массовых кампаний. Было подтверждено, что для достижения адекватного охвата восприимчивого населения более эффективным является переключение на вакцинацию в рамках объединенной программы с тем, чтобы добиться полного охвата всех новорожденных. Таким образом, многие программы подчинены политике вакцинации новорожденных и детей грудного возраста — тенденции, усиленной введением Расширенной программы ВОЗ по иммунизации.

Преимущества этой стратегии состоят в том, что дети вакцинируются в раннем возрасте, когда риск заражения еще невелик, и в возможности профилактики тяжелых форм детского туберкулеза — милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита — которые до сих пор часто приводят к фатальному исходу, даже при применении химиотерапии.

Исследовательская группа пришла к заключению, что поскольку клинические формы туберкулеза у маленьких детей отличаются от форм, характерных для подростков и взрослых, и может быть отличен также и иммунный ответ (что доказано посредством поствакцинального туберкулинового теста), то возможность экстраполяции на детей младшего возраста большинства наблюдений, проводившихся на более старших возрастных группах, вызывает сомнение. Тем не менее, Группа считает существующую информацию об эффективности вакцинации детей БЦЖ весьма обнадеживающей. Контролируемые испытания, проведенные в 30-х годах, продемонстрировали высокий уровень защитного эффекта. Позже ретроспективные обзоры данных подтвердили, что вакцинация новорожденных БЦЖ вызывала значительный защитный эффект (9).

Более того, гипотезы, объяснявшие отсутствие защитного действия вакцины в некоторых испытаниях, по-видимому, неприменимы при анализе туберкулеза детей грудного возраста. Поскольку некоторые формы туберкулеза у детей бывают трудно распознаваемы, оценка эффективности вакцинации БЦЖ как средства профилактики детского туберкулеза может оказаться затруднительной.

6. ОСНОВЫ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ВАКЦИНАЦИИ

В основе финансовых соображений при формулировании политики в области вакцинации БЦЖ следует принимать во внимание: (1) эпидемиологическую ситуацию (в плане частоты возникновения и тенденции инфекции; частоты различных типов заболеваний туберкулезом в разных возрастных группах и частоты случаев заболевания у недавно инфицированных лиц, например, у тех, кто был инфицирован в течение предыдущих 5 лет) и (2) технические возможности и основные ограничения. Таким образом, очевидно, что национальная политика вакцинации будет различна в разных странах,

Исследовательская группа рассмотрела существующую политику ВОЗ в области вакцинации БЦЖ и процесс ее формирования от одного совещания Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу к другому (10, 11). Практический опыт, накопленный в этой области почти во всех районах мира, так же, как результаты исследований и полевых испытаний, ясно отражены в развитии этой политики.

Исследовательская группа подчеркнула, что решение о применении или неприменении вакцинации БЦЖ должно базироваться на всей имеющейся информации. Имея в распоряжении сообщения как о положительных, так и отрицательных результатах, было бы неразумно осуществлять планирование на основе этих крайностей. Поскольку защитный эффект вакцинации БЦЖ в значительной степени варьирует в различных контролируемых испытаниях, возможности повышения эффективности следует искать путем идентификации тех условий, в которых получен максимальный защитный эффект. Решение этой проблемы могло бы быть найдено, если бы удалось сформулировать вероятную гипотезу, объясняющую наблюдаемые несоответствия, и испытать ее в эксперименте.

Исследовательская группа с интересом отметила предположение о том, что эффективность вакцинации БЦЖ может зависеть от патогенеза туберкулеза в изучаемой группе населения (12). Экспериментальные исследования показали, что механизм защитного эффекта, обусловленного вакцинацией БЦЖ, состоит в ограничении распространения бацилл кровью от места первичного заражения (13). Нет доказательства того, что вакцинация БЦЖ снижает риск заражения. Клинические наблюдения подтвердили, что предотвращаются первичная и ранняя постпервичная формы, имеющие гематогенный путь распространения (3, 4). Такое ингибирование распространения бацилл, очевидно, снижает риск немедленного заболевания и болезни, обусловленной реактивацией.

Аналогично само по себе первичное заражение туберкулезом, индуцируя иммунитет, вероятно предотвращает перерастание последующих'заражений в заболевание. Тем не менее, когда риск повторного заражения велик, как при непосредственном контакте, истинной причиной заболевания может являться последующая (возможно, более массивная) инфекция.

В подобных случаях нельзя ожидать защитного эффекта вакцинации БЦЖ — как вакцинированные, так и невакцинированные лица к моменту вторичного заражения будут обладать определенным иммунитетом, индуцированным первичной инфекцией, и, таким образом, вероятность развития заболевания в результате экзогенной реинфекции в обоих случаях будет одинакова.

Свидетельством того, что отсутствие защитного эффекта в южноиндийском испытании может быть некоторым образом связано с патогенезом туберкулеза, является отмеченная необычность эпидемиологической картины (2). В то время как риск заражения в исследованной группе населения был высок, количество новых случаев среди тех, кто не был инфицирован в начале испытания, было удивительно незначительным. С другой стороны, заболеваемость среди уже инфицированной части населения была высокой. Это в свою очередь может быть связано со сниженной вирулентностью местного варианта М. tuberculosis, как это было показано для штаммов, выделенных от больных в Мадрасском центре химиотерапии (14). Сниженная вирулентность может иметь непосредственное отношение к патогенезу, т. к. очевидно, что реинфекция играет роль лишь в том случае, когда первый контакт с М. tuberculosis не приводит к заболеванию.

Исследовательская группа отметила, что для объяснения результатов, полученных в южноиндийском испытании, были выдвинуты некоторые новые гипотезы (8). Обсуждались возможности того, что важную роль играет питание, а также вероятность повреждения вакцины или вакцинного штамма в процессе лиофилизации. Ни в одном испытании не было получено доказательств недоедания среди населения, хотя питание некоторых лиц могло быть расценено по западноевропейским стандартам как недостаточное. Технические преимущества использования высушенных вакцин очевидны. Первые высушенные вакцины давали в экспериментальных условиях менее удовлетворительные результаты, чем жидкие вакцины, но усовершенствование техники лиофилизации и особенно использование более молодых культур позволило преодолеть эту трудность. Сухие вакцины, полученные позднее, дали результаты, сравнимые с данными, полученными при испытании жидких вакцин тех же серий в плане индуцируемой чувствительности к туберкулину, размеров воспалительного очага и частоты осложнений. Таким образом, имеющиеся данные, полученные при экспериментальных исследованиях и медицинских наблюдениях, свидетельствуют о практически полной несостоятельности этих гипотез. Кроме того, в одном ретроспективном исследовании было показано (15), что высушенная вакцина столь же эффективна, как жидкая. Тот факт, что вызываемые БЦЖ туберкулиновые реакции ослаблялись в южноиндийском испытании по-видимому раньше, чем в других исследованиях, может быть связан с тем, что для различных этнических групп характерны разные иммунные ответы. Эту гипотезу следует изучить. Исследовательская группа подчеркнула, что полное отсутствие защитного эффекта в испытании могло быть результатом воздействия комбинации нескольких факторов.

Поскольку убедительного объяснения не было найдено, рекомендуется чисто эмпирический подход, т.е., вакцинацию предпочтительно проводить в условиях, аналогичных условиям тех испытаний, в которых вакцинация БЦЖ оказалась эффективна, и проявлять осмотрительность в обстоятельствах, напоминающих условия неудачных испытаний. В этой связи Исследовательская группа сочла более чем простым совпадением наблюдение, при котором было обнаружено, что защитный эффект неизменно снижен при распространении заражения микобактериями, иными, чем М. tuberculosis, и, напротив высок, если подобные заражения редки (12), хотя преобладание подобных инфекций может не являться непосредственной причиной значительного снижения эффективности вакцинации БЦЖ. Группа отметила возможность влияния этих инфекций на патогенез туберкулеза путем увеличения доли заболеваний от экзогенной реинфекции.

Исследовательская группа отметила, что вакцинация БЦЖ, очевидно, оказывает небольшой защитный эффект или вообще не дает его там, где она в любом случае имела бы слабое воздействие, т. е. если большинство случаев туберкулеза отмечено среди лиц, уже к началу испытания имевших положительную реакцию на туберкулиновую пробу.

7. ТЕКУЩАЯ ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ ВАКЦИНАЦИИ

Изучив информацию, полученную от Французского национального института здравоохранения и медицинских исследований и касающуюся принятого законодательства и официальных рекомендаций, Исследовательская группа отметила, что вакцинация БЦЖ обязательна в 64 странах и официально рекомендована еще в 118 странах и территориях. Ее применяют примерно три четверти всех стран и территорий пяти континентов. В их число входят почти все развивающиеся страны.

Наиболее широко применяется вакцинация новорожденных. Многие страны осуществляют также вакцинацию детей в школьном возрасте, а некоторые и повторно, в более старшем возрасте. От массовых кампаний, охватывающих большие группы населения, отказались, и сейчас почти во всех программах вакцинация входит в обязанности основных служб здравоохранения.

В общепринятых программах первичная вакцинация, в том числе и в школьном возрасте, обычно проводится непосредственно, т. е. без предшествующего туберкулинового теста. Тем не менее, ревакцинация часто основывается на туберкулиновой реакции в каждом индивидуальном случае. Вакцинация БЦЖ может осуществляться одновременно с другими вакцинациями, если это технически выгодно. Так, у детей вакцинацию БЦЖ часто сочетают с вакцинацией против коклюша, дифтерии и столбняка (ДС) и против полиомиелита. Смешанные вакцины, содержащие БЦЖ, очевидно, до сих пор внедрены не были.

Исследовательская группа отметила недавнее наблюдение, что вакцинация БЦЖ среди детей не вносит значительного вклада в профилактику туберкулеза (16). По мнению Группы, хотя это в действительности может иметь место, было бы ошибкой выдвигать на первый план эпидемиологический аспект проблемы туберкулеза. Основной социальной задачей является предотвращение страданий и смерти, и вакцинация БЦЖ может способствовать достижению этой цели как раз в младшей возрастной группе.

В некоторых странах выражается мнение, что в свете незначительного и медленного снижения заболеваемости туберкулезом потенциальная польза вакцинации не может более оправдывать затрат (в плане израсходованных средств и неприятных последствий вакцинации). Исследовательская группа согласилась, что в той стадии, когда неудобства и риск, связанные с вакцинацией, действительно перевешивают риск, обусловленный туберкулезом, следует прекратить массовую вакцинацию БЦЖ среди всего населения, рассмотрев, однако, вопрос о вакцинации избранных групп и лиц, подверженных повышенному риску заболевания.

8. ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее плодотворным методом оценки программы остается техника полевых испытаний, а также метод выбора подлежащих изучению факторов и детерминант, которые могут влиять на эффективность вакцинации БЦЖ. Исследовательская группа отдает себе отчет, что в настоящее время крайне трудно четко оценить ситуацию на основе серий координированных контролируемых полевых испытаний. С другой стороны, она считает, что первоочередной задачей является получение достаточно убедительного доказательства эффективности ныне доступной вакцины как защитного средства против туберкулеза человека, в особенности среди детей младшего возраста, представляющих основную группу, подлежащую вакцинации. Гипотеза, что вакцины, использованные в южноиндийском испытании, не обладали иммуногенной активностью по отношению к человеку, остается неопровергнутой. С другой стороны, некоторые факторы (такие как использованные вакцинные штаммы) и второстепенные гипотезы (в частности, предполагающие повреждающее действие лиофилизации на вакцины и вакцинные штаммы и существование вариаций иммунного ответа, обусловленных этническими различиями) наиболее глубоко изучены в неконтролируемых испытаниях или ретроспективных исследованиях.

Исследования, направленные на поиск другого объяснения отрицательных результатов различных испытаний, очевидно, являются следующей важнейшей задачей. Продолжающееся в мировом масштабе применение вакцинации БЦЖ требует немедленного дальнейшего исследования этого вопроса. Благодарной областью исследований, по-видимому, является изучение роли экзогенной реинфекции, которое и проводится Индийским советом медицинских исследований. В этом исследовании частота заболеваний туберкулезом среди участников испытания, являвшихся к его началу реактивными в отношении туберкулина, и имевших затем контакты с больными, сопоставляется с частотой заболеваний у реактивных лиц, не имевших таких контактов. Группа выразила надежду, что в дальнейшем будут сформулированы другие вероятные гипотезы. Выявилось, что до сих пор уделялось мало внимания использованию современных иммунологических методов для решения некоторых нерешенных еще вопросов. Преимущества, которые может дать применение таких методов, должны быть рассмотрены как можно быстрее.

Исследования, которые не дают возможности проверить представляющиеся перспективными гипотезы, имеют на современном этапе второстепенное значение. Следует избегать узкометодического подхода. Так, по мнению Исследовательской группы, классические экспериментальные модели сослужили свою роль: в совокупности они дали характеристику вакцин БЦЖ, но сфера их дальнейшего применения представляется ограниченной. Идея о том, что однажды экспериментальная модель сможет заменить исследования на человеке, кажется особенно нереалистичной, хотя бы потому, что было бы невозможно проводить клинические исследования, оценивающие адекватность такой модели.

Исследовательская группа подчеркнула важность международного сотрудничества и эффективной координации в будущих исследованиях в области вакцинации БЦЖ. Ограниченность имеющихся по данному вопросу знаний обусловлена главным образом тем фактом, что в прошлом контролируемые испытания планировались индивидуально, в основном для проверки, обеспечивает ли избранная вакцина защитный эффект в местных условиях. Чтобы иметь уверенность в эффективном осуществлении будущих исследований, должна быть организована небольшая координационная группа, формулирующая цели исследования, проектирующая форму протоколов исследования и контролирующая их ведение.

9. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основе обширных исследований материалов по вакцинации БЦЖ, включая результаты испытания в южной Индии, Исследовательская группа рекомендует продолжать использование БЦЖ в качестве антитуберкулезного средства. Таким образом, Исследовательская группа в принципе согласилась с текущей политикой в области вакцинации БЦЖ.

Отсутствие защитного действия БЦЖ в сочетании с необъяснимо низкой частотой заболеваний туберкулезом среди недавно инфицированных лиц в исследуемом районе Индии служит подтверждением того факта, что, как свидетельствуют различные результаты ранее проведенных крупных испытаний БЦЖ, существуют ситуации, в которых эффективность БЦЖ не может быть предсказана со всей определенностью. Следует направить все усилия на идентификацию тех местных факторов, которые, вероятно, могут влиять на результат вакцинации БЦЖ. Исследовательская группа убеждена, что, ожидая поступления этих новых данных и учитывая безопасность вакцинации БЦЖ, а также тот факт, что при ограниченных ресурсах она может являться единственным доступным средством массовой борьбы с туберкулезом, было бы разумно продолжать использование вакцинации. Это в особенности относится к детям грудного и младшего возраста, доступные данные о вакцинации которых являются положительными и не опровергаются индийским испытанием.

2. Исследовательская группа отметила, что глобальная проблема туберкулеза носит различный характер в разных странах, поэтому было бы неразумно давать единые рекомендации для всех ситуаций. В соответствии с этим избранный тип программы вакцинации БЦЖ (например, в отношении возрастной группы для первичной вакцинации) должен быть основан на эпидемиологической ситуации в каждой стране:

а) в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом вакцинация БЦЖ должна проводиться в возможно более раннем возрасте, поскольку показано, что она может играть важную роль в предотвращении тяжелых форм детского туберкулеза — например, менингита и милиарного туберкулеза;

б) в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом текущая политика в области вакцинации БЦЖ должна адаптироваться к меняющейся ситуации с учетом как местных, так и глобальных эпидемиологических тенденций, включая такие факторы, как миграция.

3. По возможности вакцинацию БЦЖ не следует рассматривать изолированно как средство борьбы с туберкулезом, но она должна являться частью всесторонней программы борьбы, включающей выявление случаев и лечение.

4. Следует и в дальнейшем уделять должное внимание качеству вакцины БЦЖ, обращению с ней, методам ее применения, обучению персонала и охвату соответствующей части населения.

5. Чрезвычайно важно должным образом осуществлять оценку и контроль программы вакцинации БЦЖ.

6. В дополнение к исследованиям, примеры которых приведены в докладе Научной группы (5), Исследовательская группа рекомендует организовать проведение экспериментальных исследований для получения информации, которая могла бы быть использована для повышения эффективности программ вакцинации БЦЖ. Одним из важных направлений таких исследований является разработка простых и хотя бы приблизительных количественных методов выявления и оценки местных факторов, предположительно существенных с эпидемиологической точки зрения в тех ситуациях, когда осуществление более точного эпидемиологического надзора невозможно вследствие ограниченности ресурсов.

7. Учитывая важное значение проводящегося в южной Индии испытания по профилактике туберкулеза, тщательное его планирование и объективный анализ данных, в особенности непреходящую ценность исследования, Группа настоятельно рекомендует сохранить по завершении испытания все собранные данные.

Другие публикации о туберкулезе, БЦЖ и Манту