Оригинал здесь

АБСТРАКТ

Младенческая смертность (МС) является одним из важнейших показателей социально-экономического благосостояния и состояния здравоохранения в стране. Календарь детских прививок в США содержит 26 вакцинных доз для младенцев в возрасте до года — больше, чем где-либо в мире, в то время как 33 страны имеют более низкую МС. Был изучен календарь прививок этих 34 стран с применением метода линейной регрессии и была установлена корреляционная зависимость между MC и количеством доз вакцин, регулярно вводимых детям, с коэффициентом корреляции r = 0,70 (p < 0,0001). Страны были также распределены по пяти различным группам (диапазонам), в зависимости от количества вакцинных доз: 12–14, 15–17, 18–20, 21–23 и 24–26. Затем было рассчитано среднее значение МС по всем странам, попавшим в одну группу. Линейный регрессионный анализ невзвешенных средних значений МС показал высокую статистически значимую корреляцию между растущим числом вакцинных доз и ростом МС, с коэффициентом корреляции r = 0,992 (p = 0,0009). С помощью теста Тьюки-Крамера было обнаружено статистически значимое различие между МС для стран, в которых вводится 12–14 вакцинных доз, и МС для стран, в которых вводится 21–23 и 24–26 вакцинных доз. Необходимо более подробное исследование корреляции между количеством вакцинных доз, биохимической или синергической токсичностью и МС.

Ключевые слова: младенческая смертность, внезапная смерть младенцев, СВДС (синдром внезапной детской смерти), календарь прививок, детские прививки, лекарственная токсикология, синергические эффекты, линейная регрессионная модель.

ВВЕДЕНИЕ

Младенческая смертность является одним из наиболее важных показателей здоровья детей и общего развития страны. Чистая вода, лучшее питание, лучшие санитарные условия и свободный доступ к медицинской помощи вносят наибольший вклад в снижение младенческой смертности в грязных, бедных, с недоедающим населением регионах мира^1–3. В развивающихся странах МС высока, поскольку там основные потребности детей, необходимые для выживания, не удовлетворяются или удовлетворяются нерегулярно. Инфекционные болезни также более распространены в развивающихся странах, хотя надлежащая санитарная практика и соответствующее питание могут сделать многое для предотвращения этих болезней¹.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит 7 из 10 случаев смерти детей в развивающихся странах к пяти основным причинам. Это пневмония, диарея, корь, малярия и недоедание — последнее значительно влияет на всё остальное¹. Недоедание связано со снижением иммунной функции, а ослабленная иммунная функция часто приводит к повышенной восприимчивости к инфекции². Хорошо известно, что инфекции, даже самые мягкие, оказывают неблагоприятное воздействие на баланс питательных веществ в организме. С другой стороны, практически любой дефицит питательных веществ уменьшает устойчивость к болезням³.

Несмотря на то, что США тратят на здравоохранение в расчете на душу населения больше, чем любая другая страна, в 33 странах МС ниже. Некоторые страны имеют МС более чем в два раза ниже, чем США: в Сингапуре, Швеции и Японии она ниже 2,80. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC), "позиция Соединенных Штатов в сравнении со странами с наиболее низкими показателями младенческой смертности, по-видимому, ухудшается"⁵.

Имеется много факторов, которые влияют на МС в любой стране. Например, число преждевременных родов в США между 1990 и 2006 годами увеличилось более чем на 20%. Недоношенные дети имеют более высокий риск осложнений, которые могут привести к смерти в течение первого года жизни⁶. Однако это не в полной мере объясняет, почему в Соединенных Штатах после 2000 года⁷ МС улучшилась так незначительно.

Страны различаются по своим требованиям к иммунизации детей в возрасте до 1 года. В 2009 году в пяти из 34 стран с лучшими показателями МС требовалось 12 вакцинных доз, минимальное количество, в то время как в Соединенных Штатах требуется вводить 26 вакцинных доз — больше, чем в любой другой стране.

Чтобы изучить связь между вакцинными дозами, обычно назначаемыми в определенной стране младенцам, и младенческой смертностью в данной стране, был выполнен линейный регрессионный анализ.

МЕТОДЫ И ДИЗАЙН

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

Младенческая смертность определяется как количество смертей младенцев на 1000 родившихся живыми. По данным Центрального разведывательного управления США (ЦРУ), которое хранит точную, актуальную статистику детской смертности по всему миру, в 2009 году в 33 странах младенческая смертность была ниже, чем в США (табл. 1)⁸. США занимают 34-е место по этому показателю, причем младенческая смертность в США равна 6,22 младенческим смертям на 1000 родившихся живыми.

Табл. 1

Младенческая смертность по 34 развитым странам в 2009 году

CIA. Country comparison: infant mortality rate (2009). The World Factbook. www.cia.gov (последнее обновление данных 13 апреля 2010 года).

КАЛЕНДАРИ ПРИВИВОК И ВАКЦИННЫЕ ДОЗЫ

Был проведен обзор литературных источников для уточнения информации о календарях прививок в Соединенных Штатах и тех 33 странах, в которых МС ниже, чем в Соединенных Штатах^9–10. Затем для каждой страны было подсчитано общее количество вакцинных доз, полагающихся младенцам в возрасте до года (табл. 2). Вакцинная доза — точное количество медикамента или лекарства, которое должно быть введено. Число доз, получаемых ребенком, не следует путать с числом полученных им вакцин или инъекций. Например, DTaP назначается в виде однократной инъекции, но содержит три отдельные вакцины (от дифтерии, столбняка и коклюша); при этом общее число вакцинных доз равно трем.

Табл. 2

Сводная информация из календарей прививок 54 стран: рекомендуемые или обязательные до возраста одного года прививки

^a Эти четыре страны были исключены из анализа, потому что в них отмечалось менее пяти детских смертей.
^b DTaP вводится одним уколом, но содержит три отдельные вакцины (от дифтерии, столбняка и коклюша). Таким образом, DTaP, вводимая младенцу трижды, эквивалентна девяти вакцинным дозам.
Данные из календарей прививок за 2008—2009 годы^9–10.

ДВА ПАРАМЕТРА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ КАЖДУЮ СТРАНУ

Каждой из 34 стран было поставлено в соответствие два параметра — общее количество вакцинных доз, назначаемых младенцам, и МС. В соответствии с биостатистическими соглашениями, четыре страны —  Андорра, Лихтенштейн, Монако и Сан-Марино — были исключены из рассматриваемого множества стран, поскольку в каждой из них зафиксировано менее пяти смертей младенцев, и включение этих стран привело бы к слишком широкому доверительному интервалу и нестабильности МС. Оставшиеся 30 (88%) пар данных были доступны для анализа.

ГРУППЫ СТРАН

На основе числа вакцинных доз, которые рутинно назначаются младенцам, страны были отнесены к пяти следующим группам: 12–14, 15–17, 18–20, 21–23 и 24–26 вакцинных доз. Невзвешенные средние значения МС, рассчитанные для каждой группы стран, рассматривались в сравнении с числом вакцинных доз. Эта зависимость была проанализирована с использованием метода линейной регрессии.

Коэффициент корреляции Пирсона (r) и коэффициент детерминации R² были рассчитаны с использованием пакета GraphPad Prism, версия 5.03 (GraphPad Software, Сан-Диего, CA, USA, www.graphpad.com). Кроме того, были рассчитаны F-статистика и соответствующие значения р, которые используются для проверки того, являются ли коэффициенты уравнения линейной регрессии статистически значимыми. Тест Тьюки-Крамера использовался для проверки статистической значимости различий между рассчитанными для каждой группы средними значениями МС. В сочетании с однофакторной ANOVA (дисперсионный анализ) был выполнен тест для общего линейного тренда.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ДВА ПАРАМЕТРА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ КАЖДУЮ СТРАНУ

График, на котором каждая из стран представлена точкой, координаты которой — значение МС и количество вакцинных доз, имеет тренд, который показывает линейную зависимость с коэффициентом корреляции 0,70 (95% ДИ, 0,46—0,85) и р < 0,0001, что свидетельствует о положительной корреляции: МС и количество вакцинных доз имеют тенденцию к одновременному росту.

F-статистика для коэффициента, характеризующего угол наклона линии тренда [0,148 (95% ДИ: 0,090–0,206)], показывает, что он существенно отличен от нуля, так как F = 27,2 (р < 0,0001; рис. 1).

Рис. 1 Младенческая смертность и количество вакцинных доз, 2009 г.

ГРУППЫ СТРАН

Невзвешенное среднее значение МС для каждой группы вычисляется посредством суммирования МС всех входящих в группу стран и деления полученной величины на количество стран в этой группе. Были получены следующие значения МС:

3,36 (95% ДИ, 2,74–3,98) для стран, в которых назначается 12–14 доз (в среднем 13 доз);
3,89 (95% ДИ, 2,68–5,12) при 15–17 дозах (в среднем 16 доз);
4,28 (95% ДИ, 3,80–4,76) при 18–20 дозах (в среднем 19 доз);
4,97 (95% ДИ, 4,44–5,49) при 21–23 дозах (в среднем 22 дозы);
5,19 (95% ДИ, 4,06–6,31) при 24–26 дозах (в среднем 25 доз) (рис. 2).

В результате линейного регрессионного анализа получено уравнение линии тренда, y = 0,157x + 1,34; r = 0,992 (p = 0,0009); R² = 0,983. Таким образом, 98,3% вариации среднего значения МС объясняется линейной моделью. F-статистика также подтверждает статистическую значимость коэффициента в уравнении, который соответствует наклону линии тренда: F = 173,9, (p = 0,0009).

Рис. 2 Средняя младенческая смертность и среднее количество вакцинных доз, 2009 г.

Однофакторная ANOVA совместно с тестом Тьюки-Крамера дает F = 650 при р = 0,001. Это показывает, что пять средних значений МС, соответствующих определенным нами пяти категориям, отличаются статистически значимо (R²=0,510). Тест Тьюки для множественных сравнений показал статистическую значимость различий между средними значениями МС для тех стран, где назначается 12–14 вакцинных доз, и (а) тех, в которых назначается 21–23 дозы (1,61, 95% ДИ, 0,457–2,75) и (б) тех, в которых назначается 24–26 доз (1,83, 95% ДИ, 0,542–3,11).

ОБСУЖДЕНИЕ

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ МЛАДЕНЦЕВ, ОТ КОТОРЫХ ЗАВИСИТ ИХ ВЫЖИВАНИЕ

Полезно отметить, что многие развивающиеся страны требуют, чтобы младенцы получали большое количество вакцинных доз, и имеют уровень охвата прививками в стране (процент получивших прививку в целевой группе населения) 90% или более, но их МС высока. Например, Гамбия требует, чтобы младенцы получали 22 вакцинные дозы в период младенчества, и имеет 91–97% охват прививками, однако ее МС равна 68,8. Монголия требует введения в младенчестве 22 вакцинных доз и имеет 95–98% охват прививками, а ее МС равна 39,9^8–10. Эти примеры, вероятно, подтверждают, что МС останется высокой в странах, которые не могут обеспечить население чистой водой, надлежащим питанием, улучшенной санитарией и лучшим доступом к медицинской помощи. Если развивающиеся страны добьются улучшения во всех этих областях и наконец достигнут критического порога, за которым сложно добиться дальнейшего снижения младенческой смертности, потому что большинство восприимчивых детей, которые умирали от этих причин, уже будут спасены, то дальнейшее снижение МС после этого может быть достигнуто за счет решения проблем, лежащих за пределами этой области. Когда развивающиеся страны достигнут более высоких социально-экономических стандартов, потребуется более подробное рассмотрение всех факторов, способствующих младенческой смертности.

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОРОГА

По-видимому, на определенном этапе подъема страны в социально-экономическом отношении — после того, как основные потребности младенцев, необходимые для выживания, будут удовлетворены (правильное питание, санитария, чистая вода и доступ к медицинской помощи) — мы столкнемся с выглядящим нелогичным соотношением между числом вакцин, введенных младенцам, и младенческой смертностью: страны с более высокой младенческой смертностью дают своим младенцам в среднем больше вакцинных доз. Эта положительная корреляция, полученная на основе имеющихся данных и продемонстрированная на рис. 1 и рис. 2, приводит к важному вопросу: не связаны ли некоторые случаи смерти младенцев с чрезмерной вакцинацией?

БОЛЕЕ ПОДРОБНОЕ РАССМОТРЕНИЕ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ

Многие страны придерживаются согласованной Международной классификации болезней (МКБ), в которой детские смерти отнесены к 130 категориям^11–13. Среди 34 проанализированных стран те, которые требуют введения большего количества вакцинных доз, как правило, имеют худшие показатели МС. Таким образом, мы должны задать важный вопрос: возможно ли, что некоторые страны требуют назначения младенцам слишком большого числа прививок, и дополнительные прививки оказываются дополнительным бременем для их здоровья? Не являются ли некоторые смерти, отнесенные к 130 категориям младенческой смертности, в действительности смертями, связанными с не в меру большим количеством прививок? Не скрыты ли в таблицах смертей некоторые смерти, связанные с вакцинами?

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ (СВДС)

До введения современных программ вакцинации "смерть в колыбели" случалась настолько редко, что даже не упоминалась в статистике детской смертности. В Соединенных Штатах национальная программа прививок стартовала в 1960-х годах, когда были введены и активно рекомендовались несколько новых прививок. Впервые в истории большинство американских младенцев должны были получить несколько доз вакцины DTP (АКДС. — Прим. перев.), а также прививки от полиомиелита, кори, эпидемического паротита и краснухи¹⁴. Вскоре после этого, в 1969 году, медицинские статистики ввели новый медицинский термин — синдром внезапной детской смерти (СВДС)^15–16. В 1973 году Национальный центр статистики здравоохранения добавил в перечень причин смерти в МКБ новую категорию — СВДС. СВДС определяется как внезапная и неожиданная смерть младенца, которая остается необъяснимой после тщательного расследования. Хотя нет никаких конкретных симптомов, связанных с СВДС, вскрытие часто показывает гиперемию, отек легких и воспалительные изменения в дыхательной системе¹⁷. К 1980 году СВДС стал в Соединенных Штатах ведущей причиной постнеонатальной смертности (смерть младенцев в возрасте от 28 дней до одного года)¹⁸.

В 1992 году для решения вопроса о неприемлемо высокой частоте СВДС Американская академия педиатрии инициировала кампанию "Сон на спине", убеждая родителей укладывать своих младенцев спать на спину, а не лицом вниз. С 1992 по 2001 годы постнеонатальный СВДС снижался в среднем на 8,6% в год. Однако другие причины внезапной неожиданной смерти младенцев (СВСМ) возросли. Например, постнеонатальная смертность в категории "удушение в постели" (МКБ-9, код E913.0) увеличилась за тот же самый период в среднем на 11,2%. Постнеонатальная смертность по таким причинам как "удушение по другим причинам" (МКБ-9, код E913.1—E913.9), "неизвестные и неожиданные причины" (МКБ-9, код 799,9) и по причине "умысел неизвестен" из раздела "Внешние причины травм" (МКБ-9, код E980—E989) также увеличилась в течение этого периода¹⁸. (В Австралии Митчелл и соавт. наблюдали, что после того, как уровень СВДС снизился, смертность, относимая к причине "удушение", увеличилась¹⁹. Оверпек и соавт. сообщали об аналогичных наблюдениях^20–21.)

При более внимательном рассмотрении недавнего периода, с 1999 по 2001 годы, обнаруживается, что уровень постнеонатального СВДС продолжает снижаться, но нет никаких существенных изменений в уровне общей постнеонатальной смертности. В течение этого периода значительно увеличилось число смертельных случаев, приписываемых к категориям "удушение в постели" и "неизвестные причины". В соответствии с Маллоем и Maкдорманом, ''если предпочтения статистиков относительно причин смерти так изменились, что ранее относимые к СВДС смерти в настоящее время классифицируются как 'удушение', то эти смерти от удушения, а также смерти от неизвестных или неопределенных причин, вместе составляют около 90% снижения уровня СВДС, наблюдаемого в 1999—2001 годах, что в результате привело лишь к незначительному снижению СВСМ¹⁸ (рис. 3).

Рис. 3 Переклассификация случаев смерти от синдрома внезапной детской смерти (СВДС) на случаи "смерти в колыбели" и "по неизвестным причинам". Уровень постнеонатального СВДС, как видно на диаграмме, снизился с 61,6 смертей (на 100 000 живорожденных) в 1999 г. до 50,9 в 2001 г. Однако в течение этого периода отмечался значительный рост постнеонатальных смертей, отнесенных к категории "удушение в постели" и "по неизвестным причинам". Если эти внезапные неожиданные смерти младенцев (СВСМ) объединить со смертями от СВДС, общий уровень СВДС остается относительно стабильным с незначительным снижением.

ЕСТЬ ЛИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА, СВЯЗЫВАЮЩИЕ СВДС С ПРИВИВКАМИ?

Хотя в некоторых исследованиях не обнаружено корреляции между СВДС и прививками^22–24, есть определенные свидетельства в пользу того, что многие дети могут быть более склонны к СВДС вскоре после прививок. Например, Торч обнаружил, что две трети детей, умерших от СВДС, перед смертью получили прививки DPT (против дифтерии, коклюша и столбняка). Из них 6,5% умерли в течение 12 часов после прививки, 13% — в течение 24 часов²⁶, 26% — в течение 3 дней и 37%, 61% и 70% в течение 1, 2 и 3 недель соответственно. Торч также обнаружил, что непривитые дети чаще всего умирали от СВДС осенью или зимой, в то время как привитые младенцы умирали чаще в возрасте 2 и 4 месяцев, то есть в том возрасте, когда младенцам вводились первые дозы DPT. Он пришел к выводу, что DPT ''может быть в большинстве случаев основной непризнанной причиной внезапной младенческой и ранней детской смерти, а риск прививок может перевесить потенциальные выгоды. Это исследование говорит о необходимости переоценки и, возможно, модификации нынешней процедуры прививок"²⁵. Уолкер и соавт. обнаружили, что "смертность от СВДС в период от нуля до трех дней после DPT в 7,3 раза превышает смертность в период, начинающийся через 30 дней после прививки"²⁶. Файн и Чень сообщали, что смертность младенцев почти в восемь раз превышала обычную в течение трех дней после получения прививки DPT²⁷.

Оттавиани с соавт. документально подтверждают случай младенца в возрасте трех месяцев, который умер внезапно и неожиданно вскоре после получения шести вакцин в одном уколе:

Исследование ствола мозга показала на серийных срезах двустороннюю гипоплазию дугообразного ядра. Изменения в проводящей системе сердца плода представлены стойкой дисперсией и резорбтивной дегенерацией. Этот случай дает уникальное представление о возможной роли прививки шестивалентной вакциной в запуске процесса, ведущего у уязвимого ребенка к летальному исходу.

Без полных исследований результатов вскрытия в случае внезапной неожиданной смерти младенца по крайней мере некоторые случаи, связанные с прививками, вероятно, остаются незамеченными²⁸.

ПЕРЕКЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ

Возможно, некоторые детские смерти, относимые к СВДС, могут быть связаны с прививками, а также с биохимической или синергической токсичностью из-за чрезмерной вакцинации. Некоторые случаи смерти младенцев, отнесенные к категории "удушение" или "неизвестные и неопределенные причины", могут представлять собой случаи СВДС, отнесенные МКБ при переклассификации к иным категориям. Некоторые из этих случаев младенческой смерти могут быть связаны с прививками. Эта тенденция к изменению предыдущей классификации данных в МКБ вызывает большую обеспокоенность в Центре контроля заболеваний, "поскольку неточные или противоречивые определения причин смерти и отчетности ограничивают возможности мониторинга национальных тенденций, препятствуют выявлению факторов риска, а также разработке и оценке программ предотвращения этих смертей"²⁹. Если некоторые детские смерти связаны с прививками и прячутся сейчас в различных категориях МКБ для СВДС, то, возможно, и другие случаи смерти младенцев, связанные с прививками, также отнесены к новым категориям?

Из 34 стран, которые переступили через социально-экономический порог и способны обеспечить основные потребности детей, необходимые для их выживания, — чистая вода, питание, санитария и медико-санитарная помощь — некоторые требуют, чтобы их младенцы получали относительно большое число вакцинных доз, и имеют относительно высокую младенческую смертность. Эти страны должны внимательней изучить свои таблицы детской смертности, чтобы определить, не связаны ли некоторые смерти с прививками, хотя и перенесены в какие-то другие категории причин. Само собой, все категории СВДС должны быть повторно проверены. Другие категории МКБ могут быть также связаны с прививками. Например, вводимая орально новая живая вакцина ротарикс (Rotarix^®) против ротавирусной диареи была лицензирована Европейским медицинским агентством в 2006 году и утверждена Управлением контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) в 2008 году. Однако в клинических исследованиях, которые оценивали безопасность ротарикса, привитые младенцы умирали чаще, чем непривитые — в основном за счет статистически значимого увеличения связанных с пневмонией смертельных исходов³⁰. (Одно из биологически правдоподобных объяснений заключается в том, что природная ротавирусная инфекция может создавать защитный эффект от респираторной инфекции³¹.) Хотя эти смертельные исходы, по всей видимости, связаны с прививками и повышают младенческую смертность в стране, медицинские статистики, скорее всего, неправильно классифицируют эти смерти как пневмонию.

В нескольких дополнительных категориях в МКБ, возможно, скрыты неправильно классифицируемые причины детской смерти: неопределенные прививочные болезни, болезни крови, сепсис, заболевания нервной системы, гипоксическое повреждение головного мозга, другие болезни нервной системы, болезни органов дыхания, грипп и неопределенные болезни дыхательной системы. Все из указанных выше причин могут оказаться хранилищем связанных с прививками смертей, отнесенных к категории общих смертельных исходов. Все страны, богатые и бедные, промышленно развитые и развивающиеся, обязаны определить, достигает ли желаемой цели их календарь прививок.

Прогресс в снижении младенческой смертности должен включать мониторинг календаря прививок и медицинской статистики, чтобы установить, не классифицируются ли в МКБ случаи младенческие смерти, связываемые с прививками, как относящиеся к категории общей смертности.

СКОЛЬКО ДЕТЕЙ МОЖЕТ БЫТЬ СПАСЕНО ПРИ СНИЖЕНИИ МС?

Незначительное снижение МС может означать существенные изменения. В 2009 году в США зарегистрировано около 4,5 млн новорожденных и 28 000 смертей младенцев, то есть младенческая смертность равнялась 6,22/1000. Если бы органы здравоохранения смогли найти способ, чтобы уменьшить это соотношение на 1/1000 (16%), Соединенные Штаты поднялись бы в международном рейтинге с 34-го на 31-е место, и около 4500 младенцев были бы спасены.

ГРАНИЦЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПОТЕНЦИАЛЬНО ВЛИЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ

В данном анализе не рассматривались вопросы о составе вакцин, уровне охвата прививками в стране, различиях в младенческой смертности в зависимости от расы, преждевременном рождении; не рассматривались также различия в отчетности разных стран по рождаемости или возможное воздействие экологических причин. Несколько замечаний о каждом из этих факторов приведены ниже.

СОСТАВ ВАКЦИН

В этом анализе рассчитывается общее количество вакцинных доз, полученных детьми, но в нем не учитываются различия между веществами или количеством этих веществ в каждой дозе. Обычно в состав вакцин входят антигены (ослабленные вирусы, бактерии, анатоксины), консерванты (тимеросал, бензетония хлорид, 2-феноксиэтанол, фенол), вспомогательные вещества (соли алюминия), добавки (сульфат аммония, глицерин, борат натрия, полисорбат 80, соляная кислота, гидроксид натрия, хлорид калия), стабилизаторы (эмбриональная телячья сыворотка, глутамат натрия, сывороточный альбумин человека, свиной желатин), антибиотики (неомицин, стрептомицин, полимиксин В) и инактивированные химические вещества (формалин, глутаральдегид, полиоксиэтилен). Для целей данного исследования все вакцинные дозы имеют равный вес.

УРОВНИ ОХВАТА ПРИВИВКАМИ

В исследовании не учитывалась степень охвата прививками в стране, то есть процент получивших рекомендованную прививку среди целевой группы населения. Однако большинство стран в этом исследовании имеют охват в диапазоне 90–99% по наиболее часто рекомендуемым прививкам: DPT, от полиомиелита, гепатита В и Хиб-инфекции (если эти прививки включены в календарь). Таким образом, этот фактор вряд ли мог повлиять на анализ⁹.

РАСОВЫЕ МЕНЬШИНСТВА

Утверждалось, что МС высока в США по сравнению со многими другими странами, потому что афроамериканские младенцы имеют более высокий риск смерти по сравнению с белыми младенцами — возможно, из-за генетических факторов или различия в условиях жизни. Тем не менее в 2006 году в США МС, рассчитанная с учетом младенцев всех рас, равнялась 6,69, а МС для белых младенцев равнялась 5,56¹³. В 2009 году такая улучшенная МС перевела бы США в международном рейтинге всего лишь на одно место выше, с 34-го на 33-е⁸. Кроме того, МС, рассчитанная среди живущих в Соединенных Штатах выходцев из Латинской Америки мексиканского и азиатского происхождения, значительно ниже, чем среди белых⁶. Таким образом, МС для различных рас, проживающих в Соединенных Штатах, оказывает лишь незначительное влияние на место Соединенных Штатов в международном сравнении смертности младенцев.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Уровень преждевременной рождаемости в Соединенных Штатах неуклонно рос с начала 1980-х годов. (Этот рост связывается главным образом с родоразрешением путем кесарева сечения, стимулированными родами и более частыми родами у матерей старшего возраста.) Недоношенные младенцы чаще, чем доношенные, умирают в течение первого года жизни. Около 12,4% родов в США являются преждевременными. В Европе распространенность преждевременных родов колеблется от 5,5% в Ирландии до 11,4% в Австрии. Предотвращение преждевременных родов важно для снижения МС. Тем не менее следует отметить, что некоторые страны, такие как Ирландия и Греция, которые, по сравнению с Соединенными Штатами, имеют очень низкий уровень рождаемости недоношенных (5,5% и 6%, соответственно), требуют, чтобы их дети получали относительно большое количество вакцинных доз (23) и имеют, соответственно, высокую МС. Таким образом, снижение количества преждевременных родов является лишь частью решения для снижения МС^{6, 32}.

РАЗЛИЧИЯ В ОТЧЕТНОСТИ ПО РОЖДЕННЫМ ЖИВЫМИ

Отчетность о младенческой смертности в большинстве стран составляется с использованием стандартов ВОЗ, которые не включают в себя никаких ссылок на продолжительность беременности или вес младенца, но определяют ребенка как рожденного живым, если он покинул тело матери, но не проявил признаков жизни в течение хотя бы некоторого времени¹². Однако четыре страны, включенные в исследование, Франция, Чешская Республика, Нидерланды и Ирландия, не сообщают о рожденных живыми, как этого требуют стандарты ВОЗ. Эти страны добавляют дополнительное требование, по которому младенцы считаются живорожденными, если они родились после как минимум 22 недель беременности или весят не менее 500 граммов. Если родившиеся не отвечают этим требованиям и умирают вскоре после рождения, они включаются в отчет как мертворожденные. Это несоответствие в отчетности о рожденных живыми искусственно снижает МС в указанных странах^32–33. По данным Центра контроля заболеваний, "существуют некоторые различия между странами в отчетах об очень маленьких младенцах, которые могут умереть вскоре после рождения. Тем не менее представляется маловероятным, что различия в отчетности являтся главным объяснением низкого международного рейтинга Соединенных Штатов"³². Тем не менее когда МС Франции, Чешской Республики, Нидерландов и Ирландии были скорректированы с учетом известного занижения числа рожденных живыми, и все 30 пар данных повторно прошли тест на значимость, коэффициент корреляции вырос: прежнее значение 0,70 изменилось на 0,74 (95% ДИ, 0,52–0,87).

ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ СМЕЩЕНИЕ

Экологическое смещение происходит, когда отношения между индивидами выведены из подобных отношений, наблюдаемых среди групп (или стран). Хотя в большинстве стран в этом исследовании 90–99% детей были полностью привиты, без дополнительных данных нам неизвестно, выше ли смертность среди привитых младенцев или среди непривитых. Тем не менее нарушения дыхания были зарегистрированы вскоре после прививок, и смертельные изменения в стволе головного мозга отмечались также у недавно привитых младенцев. Поскольку некоторые младенцы могут быть более склонны к СВДС вскоре после прививки, а младенцы, получившие прививки от диареи, умирали от пневмонии статистически более высокими темпами, чем непривитые, то существует правдоподобное биологическое и причинное свидетельство того, что наблюдаемая корреляция между МС и числом вакцинных доз, рутинно назначаемых младенцам, не должна быть опровергнута из-за возможного экологического смещения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Календарь детских прививок в США требует введения 26 вакцинных доз для детей в возрасте до 1 года — больше, чем в других странах мира, но 33 страны имеют более низкую МС. Календарь прививок в 34 странах был проанализирован с использованием линейной регрессии, в результате чего была обнаружена линейная зависимость между значением МС и количеством вакцинных доз, рутинно вводимых младенцам, с коэффициентом корреляции 0,70 (р < 0,0001). При группировке стран в пять групп в соответствии с диапазоном вводимых вакцинных доз (12–14, 15–17, 18–20, 21–23 и 24–26) выяснилось, что 98,3% от общей дисперсии МС объясняется невзвешенной линейной регрессионной моделью. Эти результаты показывают казалось бы невероятную связь: страны, которые требуют введения большего количества вакцинных доз, как правило, имеют более высокие показатели младенческой смертности.

Усилия по снижению относительно высокой МС в США незначительны. Поиск путей снижения частоты преждевременных родов должен быть приоритетным. Однако предотвращение преждевременных родов является лишь частичным решением проблемы сокращения младенческой смертности. Необходимо более тщательное изучение корреляции между вакцинными дозами, биохимической и синергической токсичностью и МС. Все страны — богатые и бедные, развитые и развивающиеся — обязаны определить, способствует ли их календарь прививок достижению этой цели.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы хотят поблагодарить Джерарда Джангмена, PhD, Пола Дж. Кинга, PhD и Питера Калхуна за то, что они просмотрели рукопись и поделились своими знаниями.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Это исследование не получало гранта от какого-либо финансового агентства из общественного, коммерческого или некоммерческого сектора.

ССЫЛКИ

[1] Wegman ME. Infant mortality in the 20th century, dramatic but uneven progress. J Nutr 2001; 131: 401S–408S.
[2] Beck MA. The role of nutrition in viral disease. J Nutri Biochem 1996; 7: 683–690.
[3] Scrimshaw NS and SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am J Clin Nutr 1997; 66: 464S–477S.
[4] Anderson GF, Hussay PS, Frogner BK, and Waters HR. Health spending in the United States and the rest of the industrialized world. Health Affairs 2005; 24: 903– 914.
[5] MacDorman MF and Mathews TJ. Recent trends in infant mortality in the United States. NCHS Data Brief (CDC), no 9. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, 2008.
[6] Kent MM. Premature births help to explain higher infant mortality rate. Population Reference Bureau. www.prb.org (проверено в декабре 2009 г.)
[7] Xu Jiaquan, Kochaneck KD, and Tejada-Vera B. Deaths: preliminary data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2009; 58: 6.
[8] CIA. Country comparison: infant mortality rate (2009). The World Factbook. www.cia.gov (проверено 13 апреля 2010 г.)
[9] WHO/UNICEF. Immunization Summary: A Statistical Reference Containing Data Through 2008 (The 2010 Edition). www.childinfo.org
[10] Up-to-date European vaccination schedules may be found here: www.euvac.net (проверено 13 апреля 2010 г.)
[11] WHO. International Classification of Diseases, 9th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979.
[12] WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.
[13] CDC. Table 31. Number of infant deaths and infant mortality rates for 130 selected causes, by race: United States, 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57: 110– 112.
[14] Iannelli V. Immunization timeline. Keep Kids Healthy. http://www.healthychildren.org/english/Pages/default.aspx
[15] Bergman AB. The "Discovery" of Sudden Infant Death Syndrome. New York, NY, USA: Praeger Publishers, 1986.
[16] MacDorman MF and Rosenberg HM. Trends in infant mortality by cause of death and other characteristics, 1960—88 (vital and health statistics), Volume 20. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, U.S. Government Printing, 1993.
[17] National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States 1988, Volume II, Mortality, Part A. Washington, DC, USA: Public Health Service, 1991.
[18] Malloy MH and MacDorman M. Changes in the classification of sudden unexpected infant deaths: United States, 1992—2001. Pediatrics 2005; 115: 1247– 1253.
[19] Mitchell E, Krous HF, Donald T, and Byard RW. Changing trends in the diagnosis of sudden infant death. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 311–314.
[20] Overpeck MD, Brenner RA, Cosgrove C, Trumble AC, Kochanek K, and MacDorman M. National under ascertainment of sudden unexpected infant deaths associated with deaths of unknown cause. Pediatrics 2002; 109: 274–283.
[21] Byard RW and Beal SM. Has changing diagnostic preference been responsible for the recent fall in incidence of sudden infant death syndrome in South Australia? J Pediatr Child Health 1995; 31: 197–199.
[22] Vennemann MM, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Findeisen M, Sauerland C, et al. Sudden infant death syndrome: no increased risk after immunisation. Vaccine 2007; 25: 336–340.
[23] Stratton K, Almario DA, Wizemann TM, and McCormick MC. Immunization safety review: vaccinations and sudden unexpected death in infancy. Washington DC, USA: National Academies Press, 2003.
[24] Silvers LE, Ellenberg SS, Wise RP, Varricchio FE, Mootrey GT, and Salive ME. The epidemiology of fatalities reported to the vaccine adverse event reporting system 1990—1997. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001; 10: 279–285.
[25] Torch WC. Diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) immunization: a potential cause of the sudden infant death syndrome (SIDS). American Academy of Neurology, 34th Annual Meeting, Apr 25-May 1, 1982. Neurology 32(4): pt. 2.
[26] Walker AM, Jick H, Perera DR, Thompson RS, and Knauss TA. Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and sudden infant death syndrome. Am J Public Health 1987; 77: 945–951.
[27] Fine PE and Chen RT. Confounding in studies of adverse reactions to vaccines. Am J Epidemiol 1992; 136: 121–135.
[28] Ottaviani G, Lavezze AM, and Matturri L. Sudden infant death syndrome (SIDS) shortly after hexavalent vaccination: another pathology in suspected SIDS? Virchows Archiv 2006; 448: 100–104.
[29] CDC. About the sudden unexpected infant death investigation (SUIDI) reporting form. Department of Health and Human Services (проверено 20 мая 2010 г.)
[30] GlaxoSmithKline. Rotarix^® (Rotavirus Vaccine, Live, Oral) Oral Suspension. Product insert from the manufacturer (April 2008): 6.
[31] FDA. Center for biologics evaluation and research, vaccines and related biological products advisory committee meeting (20 February 2008): 127–128.
[32] MacDorman MF and Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: how the United States compares with Europe. NCHS data brief, no 23. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, 2009.
[33] Euro-Peristat Project, with SCPE, Eurocat, Euroneostat. European Perinatal Health Report: Data for 2004 (The 2008 Edition): Table 3.1:40. www.europeristat.com