Публикуется с любезного разрешения гл. редактора журнала д-ра Гари Голдмена.
Оригинал здесь

АБСТРАКТ

Цель: Изучить синдром внезапной младенческой смерти (СВМС) и вакцинацию новорожденных против гепатита B.

Результаты: В 1992—2002 годах в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS) поступило 170 сообщений, имеющих отношение к вакцинации новорожденных против гепатита В. Из 38 (22,4%) сообщений о смерти 29 были необъяснимыми; 24 были классифицированны в Статистике естественного движения населения Соединенных Штатов как СВМС, и 4 были по неизвестным причинам.

Вывод: Следует предпринять систематическое изучение неонатального СВМС и других непредвиденных младенческих смертей, наступающих после первой дозы вакцины от гепатита В, на международном уровне.

© Copyright 2007 Pearblossom Private School, Inc.–Publishing Division. All rights reserved.

Kлючевые слова: СВМС (SIDS), внезапная смерть (Sudden Death), вакцины (Vaccines)

1. ВВЕДЕНИЕ

До 1969 года определением внезапной непредвиденной смерти в младенчестве и раннем детстве было "смерть ребенка, которого считали здоровым, или ребенка, у которого болезнь, предшествовавшая смерти, была настолько легка, что возможность смертельного исхода нельзя было предвидеть" [1]. Такое определение обычно применялось по отношению к смертям детей в возрасте до 2-х лет [1,2]. До 1963 года и Первой международной конференции по причинам внезапной смерти в младенчестве [3] мало кто из специалистов, кроме судмедэкспертов, знал об этом явлении.

Только на Второй международной конференции по причинам внезапной смерти в младенчестве в 1969 году синдром внезапной младенческой смерти (СВМС), впервые определили как "внезапную смерть младенца, наступление которой нельзя было предвидеть из медицинской истории ребенка, и тщательное патологоанатомическое исследование не обнаружило адекватной причины смерти" [4].

До того внезапные непредвиденные смерти по известным причинам были смешаны с действительно внезапными и необъяснимыми [5].

С 1989 года в Соединенных Штатах ввели определение СВМС как "внезапной смерти ребенка в возрасте до года, которая остается необъяснимой после тщательного расследования обстоятельств, при которых наступила смерть, включая проведение полного вскрытия, осмотра места происшествия и изучения медицинской истории" [6].

До 1973 года не существовало специального шифра для СВМС в Международной классификации болезней, травм и причин смерти, МКБ (в англоязычной литературе International Classification of Diseases, ICD. — Прим. перев.) [7], хотя в МКБ-7 и МКБА-8 (А — "адаптированная". — Прим. перев.) шифры и причины внезапных непредвиденных смертей были помещены в другом месте [8,9]. СВМС поместили в раздел МКБ "Симптомы, признаки и неопределенные состояния" с 1973 года и шифровали 795.0 в МКБ-8, 798.0 в МКБ-9 и R 95 в МКБ-10. МКБА-8 и МКБ-9 использовали в США в 1968—78 [7] и 1979—1998 [10] годах соответственно. МКБ-10 ипользуется в США с 1999 года [10].

Протокол расследования и вскрытия для случая СВМС был опубликован в 1976 году и рекомендован для судмедэкспертов и следователей, расследующих насильственные или скоропостижные смерти, но протокол не подлежал обязательному использованию на уровне штатов и местном. Протокол никогда не требовал анализа прививочного анамнеза [11].

Калифорнийский протокол расследования СВМС требовал обязательного проведения вскрытия с 1974 года и справку о введенных вакцинах с 1990 года [12,13].

Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) и Национальный институт здоровья ребенка и развития человека (NICHHD) выпустили в 1996 году типовой протокол — форму отчета о расследовании внезапной необъяснимой младенческой смерти, ВНМС. До 1996 года письменные протоколы расследования ВНМС существовали только в Калифорнии, Миннесоте, Миссури и Нью-Мексико [14]. Несмотря на то, что форма требовала собирать данные прививочного анамнеза, никто не настаивал на использовании самой формы [15,16].

В 2006 году Центр контроля заболеваний сообщил, что "некоторые ВНМС не расследуются, а когда расследуются, данные по причинам смерти не собирают и не сообщают единообразно" [17]. Центр контроля заболеваний и другие организации переработали форму, выпущенную в 1996 году, и 1 марта 2006 года выпустили новую форму отчета о расследовании внезапной необъяснимой младенческой смерти, в которой сбор данных прививочного анамнеза является обязательным [18].

2. СВМС И КОМПЕНСАЦИЯ ЗА УЩЕРБ, НАНЕСЕННЫЙ ПРИВИВКАМИ

Для того чтобы защитить производителей вакцин и работников здравоохранения, конгресс США в 1986 году принял Национальный закон об ущербе, нанесенном детскими прививками.

Поправки к закону создали в 1988 году Федеральную программу компенсации увечий от прививок (NVICP) [19]. В ответ на принятие закона Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) и Центр контроля заболеваний в июле 1990 года запустили в действие Систему сообщений о неблагоприятных (побочных) эффектах прививок (VAERS) [20].

Риджвей [21] проанализировал 786 оспоренных исков, поданных с начала действия программы компенсаций в 1988 году до июля 1996 года. Из 786 исков 107 (13,6%) были связаны с побочными эффектами на вакцину DPT (АКДС. — Прим. перев.), которые привели к ранней смерти, и в 73 из них (68,5%) из них была присуждена компенсация. В 50 из этих 73 исков данные вскрытия были интерпретированны как СВМС, в 9 случаях имелись "неспецифические находки", в 4 был "другой специфический диагноз", в 3 была пневмония, в 1 энцефалит, и в 6 случаях вскрытие не прозводилось.

Очевидно, что Претензионный суд США убедили в том, что смерти имели отношение к вакцинации и были неверно классифицированы как СВМС.

Всего 8 младенческих смертей были отнесены на счет неблагоприятных исходов вакцинации в 1979—1996 гг. [10], что говорит о том, что большинство случаев СВМС компенсированных через Федеральную программу в 1988—1996 годах, сохранило шифр СВМС в соответствующих годовых данных о смертности в США.

Было 12 постнеонатальных смертей, отнесенных на счет неблагоприятных исходов вакцинации в 1979—2002 гг. По две смерти в год было в 1983, 1985 и 1999 годах, и по одной в каждом из следующих годов: 1984, 1986, 1992, 1995, 2000 и 2001 [10]. Причиной одной младенческой смерти в 1986 году была "неблагоприятная реакция на коклюшную вакцину, включая комбинированные вакцины с коклюшным компонентом"; дополнительными причинами, упомянутыми в свидетельстве о смерти, были "СВМС" и "реакция сыворотки крови" [22].

Два часто цитируемых исследования на тему СВМС и прививок, опубликованные до 1990 года, были сосредоточены на вакцине DPT и СВМС в возрасте старше 2 недель [23] и постнеонатальном СВМС [24]. Специалисты в педиатрической патанатомии не считают младенческие смерти, приписываемые СВМС в первые 2 или 3 недели жизни, "классическим" СВМС, подходящим для исследовательских целей [23,25]. Несмотря на это, ежегодно примерно от 300 до 400 неонатальных смертей в США в 1979—1991 годах были отнесены на счет СВМС [10].

Настоящее исследование касается неонатального СВМС и вакцинации против гепатита B в сообщениях в VAERS со времени введения всеобщей вакцинации новорожденных против гепатита B в конце 1991 года [26] до конца 2002 года. Вакцина против гепатита B — единственная вакцина, лицензированная в США для введения новорожденным.

Неонатальный СВМС снизился в США с 11,9 на 100 000 живорожденных в 1979 году [10] до 7,0 на 100 000 в 1991 году (табл. 6).

В июне 1992 года Американская академия педиатрии (ААП) рекомендовала не укладывать всех здоровых детей первого года жизни на живот во время сна, чтобы снизить риск СВМС [27]. После проведения кампании "На спине во время сна" самое большое снижение СВМС произошло среди младенцев в возрасте от 1 до 6 месяцев [28]. Частота неонатального СВМС на 100 000 живорожденных снизилась с 7,3 в 1992 году до 5,5 в 1996 году, и снижение было статистически значимым, но изменения в частоте неонатального СВМС не были статистически значимыми в 1997—2004 годах. Частота неонатального СВМС в 1997—2004 годах варьировалась от 5,2 в 1999 году до 4,6 в 2001—2003 годах (табл. 6). Стимулами для данного исследования послужили провал усилий по снижению неонатального СВМС, сопровождающийся увеличением охвата вакциной от гепатита В при рождении, и сообщение Сильверс и соавт. [29] о том, что некоторые младенческие смерти, сообщенные в VAERS как СВМС в период с июля 1990 года по июнь 1997 года, не отвечают нынешнему определению СВМС [6].

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы использовали данные VAERS, доступные для интерактивного поиска [30]. До 1 января 1992 года в США в VAERS было внесено мало сообщений о происшествиях после вакцинации в неонатальном периоде. С 1 января 1992 года до 31 декабря 2002 года в VAERS поступило 170 различных сообщений о событиях, имевших место после вакцинации в неонатальном периоде. Из них 38 (22,4%) были сообщения о смерти. Для того чтобы определить основную причину смерти, эти 38 сообщений были сличены по дате смерти и возрасту, в котором наступила смерть, с данными по смертности из Статистики естественного движения населения Соединенных Штатов (U. S. National Vital Statistics, NVS). Документация, прилагающаяся к основным данным по смертности для 1992—1994 годов [31–33] и данным по перинатальной смертности для 1995—2002 годов [34–41], описывает имеющиеся в наличии данные и их характеристики. Мы взяли данные медицинской истории и вскрытия для некоторых младенцев из обзора Ню и соавт. [42], и из сообщений, поступивших в VAERS.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ

Причины 9 из 38 смертей были известны. Из 29 смертей, сообщенных как необъяснимые, 24 были приписаны СВМС, 4 — неизвестным или точно не установленнным причинам, и одно сообщение сопоставить не удалось (см. табл. 1, сноска "a"). Семнадцать из 29 младенцев, чьи смерти сочли "необъяснимыми", были мальчики — соотношение мужской/женский пол составляло 1,4, что сходно с соотношением мужской/женский пол для СВМС для высоковакцинированного младенческого населения США. Примерно 1 214 556 мальчиков и 1 156 701 девочка родились за 7 месяцев в 1992 году [10]. Поскольку примерно 90% смертей, отнесенных на счет СВМС, наступают в возрасте до 7 месяцев, и 2836 смертей мальчиков и 1834 смертей девочек в возрасте до 7 месяцев были классифицированны как СВМС в 1992 году [31], частота СВМС в первые 7 месяцев составила 234 (95% доверительный интервал, ДИ, 225 к 242) на 100 000 живорожденных мальчиков и 159 (95% ДИ 151 к 166) на 100 000 живорожденных девочек. Соотношение частоты СВМС мужской/женский пол 1,47 (95% ДИ, 1,39 к 1,56) статистически значимо (поскольку ДИ не содержит 1,0). Поскольку нет данных о соотношении частоты СВМС мужской/женский пол в когорте младенцев, которые не были вакцинированы, неясно, случается ли СВМС естественным образом в 1,5 раза чаще среди мальчиков, чем среди девочек.

Четыре из 29 детей первого года жизни умерли в течение 24 часов после вакцинации и еще четыре в течение вторых суток. Два младенца, у которых в течение нескольких часов после вакцинации проявились симптомы, сопоставимые с реакцией на вакцину, были госпитализированы, помещены в реанимацию и умерли один на третий, а другой на четвертый день после вакцинации.

Мы извлекли и рассмотрели всю имеющуюся информацию о месте проживания для всех зарегистрированных случаев с 1992 по 2002 год. Поскольку курение матери во время беременности является признанным фактором риска СВМС, мы рассмотрели и эти данные. Так как данные по перинатальной смертности и сопоставленные данные о рождении/смерти младенцев отсутствуют для 1992—1994 годов, информация о курении матери во время беременности имеется только для 1995—2002 годов. В Калифорнии, Индиане, Южной Дакоте и Нью-Йорке (кроме самого города Нью-Йорк) информация о курении матери во время беременности не упоминается в свидетельствах о рождении [43].

Данные из 29 сообщений в VAERS подытожены в табл. 1 и 2. Штаты в табл. 1 и 2обозначены в соответствии с официальными почтовыми сокращениями, принятыми в США. Табл. 1 содержит сообщения, в которых имеется номер партии вакцин от гепатита B. Колонка "Количество сообщений" в табл. 1 содержит число сообщений, отправленных в VAERS c каждой партии вакцин от гепатита B. Табл. 2 содержит сообщения, в которых не упоминается серийный номер партии вакцин от гепатита B.

4.1 НОМЕРА ПАРТИЙ

Пациенты №№ 10, 11 и 12 получили вакцины из партии 0165 D. Пациента № 11 вакцинировали в первые сутки после рождения, он не получал никаких других вакцин и умер в возрасте 55 дней. Пациенты №№ 2 и 3 проживали в Филадельфии (штат Пенсильвания), получили дозу вакцины от гепатита B из партий 1116 A 2 и 116 A 2 соответственно. Мы полагаем, что эти дозы были из одной партии, ошибка произошла при регистрации.

Пациенты №№ 20 и 21 получили вакцины из партии 2930 A 2. После использования этой партии поступило три сообщения о необъяснимых младенческих смертях, две из которых были классифицированы как СВМС, а в третьем случае смерть была отнесена в Статистике естественного движения на счет "других неопределенных и точно не установленных причин смерти" с шифром МКБ-10 R 99. Третий младенец получил другие вакцины одновременно с вакциной от гепатита В. Та же неопределенность была с другими партиями вакцин от гепатита B, представленными в табл. 1, на которые поступило два или три сообщения о смерти младенцев.

4.2 СВМС В НьЮ-ГЕМПШИРЕ

Сильверс и соавт. [29] сообщили, что с июля 1990 года по июнь 1997 года частота сообщений в VAERS о младенческих смертях из Нью-Гемпшира была самой высокой среди всех штатов: 2,73 сообщения на 10 000 живорожденных в год; на втором месте был Орегон — 1,16 на 10 000 в год.

Из 29 необъяснимых младенческих смертей, сообщенных после введения дозы вакцины от гепатита B в неонатальном периоде, 15 (51,7%) были из Нью-Гемпшира — штата, в котором количество детей, родившихся живыми, составляло от 14 041 до 17 569 в год в 1990—2002 годах (табл. 4). Это вызывает беспокойство, поскольку напрашивается предположение, что другие штаты значительно занижают данные. Пациенты №№ 8, 10, 11, 12, 13, 15, 23, 24 и 25 проживали в Нью-Гемпшире, округ Хиллсборо.

Запрос одного из авторов (д-ра Язбака) в Нью-Гемпширское бюро здоровья матери и ребенка выявил, что любая младенческая смерть, которая передается на рассмотрение из Офиса главного судмедэксперта как возможный СВМС в Нью-Гемпширскую программу СВМС, передается также в Нью-Гемпширскую программу иммунизации для дальнейшего рассмотрения в качестве возможного неблагоприятного исхода вакцинации. Как только делается окончательное заключение, копия свидетельства о смерти направляется в Нью-Гемпширскую программу иммунизации, персонал которой затем связывается с VAERS в течение периода времени от двух месяцев до свыше одного года после смерти младенца.

Табл. 3 и 4 перечисляют СВМС и "младенческие смерти по неизвестным причинам" в Нью-Гемпшире в периоды 1979—1990 и 1991—2002 годов, т. е. в течение двенадцати лет до и после введения всеобщей вакцинации новорожденных от гепатита B. Табл. 4 показывает количество необъяснимых младенческих смертей, сообщенных из Нью-Гемпшира в VAERS к 31 декабря 2002 года.

В 1979—1990 годах в Нью-Гемпшире было зарегистрированно 23 необъяснимых неонатальных смерти — до рекомендации рутинно прививать новорожденных от гепатита B и не укладывать на живот во время сна. Было 25 необъяснимых неонатальных смертей в 1991—2002 годах, 12 из которых были сообщены в VAERS как возможные неблагоприятные исходы вакцинации против гепатита B.

4.3 МЕДИЦИНСКАЯ ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ В ТАБЛ. 1 и 2

Пациенты №№ 9, 12, 13, 15, 20, 21, 23, 24 и 25 — это те дети первого года жизни, чьи матери курили во время беременности.

Было девять сообщений о том, что дети спали вместе с одним или обоими родителями во время последнего сна — пациенты №№ 7, 12, 13, 15, и с 19 до 23 [42,44]. Случайное удушье вследствие того, что родитель придавил ребенка во сне, не упоминалось ни в одном случае.

У пациента № 22 была трещина черепа (и никакой другой информации).

У троих детей было кровотечение из носа — пациенты №№ 3, 5 и 7. У пациента № 7 кровь была и во рту [42].

Если не оговаривается иначе, СВМС был главной причиной смерти в соответствующих годовых данных о смертности.

Ниже представлены медицинские истории тех младенцев, чья смерть не удовлетворяла определению СВМС и/или смерти по неизвестной причине, или по данным вскрытия напрашивалось иное медицинское заключение.

Пациент № 3. Пятнадцатидневного ребенка доставили в приемное отделение больницы с остановкой сердца, случившейся менее чем через 48 часов после вакцинации. На вскрытии были обнаружены петехии (точечные кровоизлияния) на вилочковой железе, в перикарде (околосердечной сумке) и плевре, а также жировая инфильтрация печени.

Пациент № 5: Двадцатидневный ребенок умер на следующий день после вакцинации. Вскрытие показало: "Киста правой доли вилочковой железы; в легких недавний очаг альвеолярного кровоизлияния; в печени умеренные микрососудистые изменения, экстрамедуллярный гемопоэз с очаговой нейтрофилией; почки — отложение солей мочевой кислоты в собирательных трубочках, очаговый нефросклероз; в надпочечниках инволюция с очаговым кальцинозом; в поджелудочной железе дисплазия эндокринных клеток; вилочковая железа — умеренное отложение эозинофилов" [42].

Пациент №7: Девочка была вакцинирована в возрасте 14 дней и умерла через 10 дней. Вскрытие показало: "Киста, отек мозга, кровоизлияние, болезнь легких".

Пациент № 8: У девочки, которую вакцинировали в возрасте трех дней, позднее начался желудочно-пищеводный рефлюкс; она проходила курс лечения ампициллином и получала глазные капли с антибиотиком. Умерла в возрасте двадцати двух дней. Смерть сообщили в VAERS как СВМС, но в Статистике движения населения ее в итоге отнесли к "другой неизвестной или неустановленой причине", в МКБ-9 шифр 799.9.

Пациенты №№ 12, 14, и 15 были вакцинированны в первый день жизни.

Пациент № 12: Недоношенный ребенок (35 недель / 2240 г), у которого была желтуха, умер в возрасте девятнадцати дней [42].

Пациент № 13: У девочки (34 недели / 1829 г) были трудности с кормлением и апноэ (остановка дыхания) недоношенных. Была выписана из больницы с монитором дыхания, привита в возрасте тринадцати дней, госпитализирована через пять дней и через четыре дня после госпитализации скончалась. Девочка не была подключена к монитору дыхания во время последнего сна, заснула с матерью на диване и была найдена на полу в положении лежа на спине [42].

Поскольку у недоношенных младенцев с весом при рождении менее 2000 г бывает сниженный иммунный ответ к вакцине против гепатита B, рекомендовано откладывать вакцинацию таких детей до возраста одного месяца [45]. Неизвестно, почему эту девочку привили раньше, чем рекомендуется.

Пациент № 14: Девочка с "внезапным беспокойством, криками" и частой рвотой, последовавшими вслед за прививкой, умерла в возрасте тридцати девяти дней.

Пациент № 15: За два-три дня до смерти у девочки была простуда, она умерла в возрасте шестнадцати дней. Вскрытие показало "печеночный инфаркт с гиперемированной границей" [42].

Пациент № 19: Через несколько часов после вакцинации (в возрасте восемнадцати дней) младенец вспотел, безутешно плакал, место инъекции распухло. Его положили спать в кровать родителей в 2 часа ночи и нашли мертвым в 4 часа утра, через шестнадцать часов после вакцинации. В сообщении упоминался СВМС.

Примечание: Было 11 сообщений о посещении приемных отделений больниц после введения вакцины от гепатита B из партии с серийным номером 2612 A 2. Одно сообщение касалось пятилетнего мальчика из Луизианы, которому ввели вакцину от гепатита B из этой партии (и никаких других вакцин) 20 июля 1998 года, и у которого случился первый эпилептический припадок через два дня после прививки и еще 37 припадков в течение двух недель. У ребенка развилась эпилепсия, и ему прописали тегретол.

Пациент № 27: У этого младенца были повышенная температура, рвота и понос через два с половиной часа после вакцинации, затем наступило улучшение. Когда его нашли в кроватке примерно через двадцать часов после прививки, у него отсутствовали дыхание и пульс. Его госпитализировали и держали на аппарате искусственного дыхания два дня, пока не подтвердилось отсутствие мозговой деятельности. Вскрытие выявило "обширный инфаркт миокарда и диффузную ишемическую энцефалопатию" [42]. Тем не менее этот случай сообщили в VAERS как СВМС.

Пациент № 28: Младенца привили в возрасте семи дней, и он умер через четыре дня. У него не было врожденных аномалий. Вскрытие показало отек мозга и легких.

К 31 декабря 2002 года в VAERS было 30 собщений, в которых был зарегистрирован отек мозга после введения только вакцины от гепатита В или вакцины от гепатита В одновременно с другими вакцинами. Шесть из 19 младенцев, которые умерли, получили только рекомбинантную вакцину от гепатита В.

Смерти 3 младенцев были классифицированы в Статистике движения населения как СВМС: пациенты №№ 7 и 28 (см. выше) и случай с идентификационным номером VAERS 120390 — девочка, которая умерла примерно через шестнадцать часов после второй дозы вакцины от гепатита В.

Согласно атласу патологической гистологии СВМС, отек мозга находится в "серой области" СВМС, хотя это серьезная и сама по себе потенциально смертельная патология [46]. Был ли отек мозга во всех трех случаях событием, предшествовавшим совпавшему по времени СВМС, или смерть имела прямое отношение к вакцине от гепатита В, введенной 1, 4 или 10 дней назад?

Пациент № 29: Двухдневный младенец с желтухой новорожденных стал раздражительным и у него случился эпилептичский припадок через несколько часов после прививки. Позже наступила острая дыхательная недостаточность и остановка сердечной деятельности. В больнице диагностировали острую аноксическую энцефалопатию, эпилептический статус, острую дыхательную недостаточность и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Примечателен тот факт, что смерти пациентов № 27 и № 29 в Статистике движения населения были отнесены на счет неизвестной причины (в МКБ-9 шифр 799.9 и в МКБ-10 шифр R 99 соответственно), а не на счет аноксической энцефалопатии.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

Ни один из признанных факторов риска СВМС в действительности не является причиной СВМС, и нет специфических симптомов, связанных с СВМС [7]. Незначительные воспалительные инфильтраты в дыхательной системе, интраторакальные петехиальные (точечные) кровоизлияния, переполнение легких кровью и их отек — часто сообщаемые секционные находки, но они не являются патогномоничными для синдрома [7,47].

После младенческого возраста любая смерть с одной и более патологической находкой, наблюдаемой в СВМС, не относится на счет СВМС. Предположение о том, что интраторакальные петехии происходят в результате дыхания с преодолением затрудненной проходимости верхних дыхательных путей, остается теоретическим и недоказанным, поскольку никогда не было установлено, как и где возникает возможное препятствие [47]. Калокеринос и Деттман предположили, что скрытая цинга может быть альтернативным объяснением интраторакальных петехий, обнаруживаемых в случаях СВМС [48]. Упущенные факторы, требующие исследований, включают в себя расстройство процесса свертывания крови, токсическое или иммунное повреждение базальной мембраны капилляров и другие события на молекулярном уровне, сопровождающие токсический или септический шок [47]. Не было приложено никаких усилий, чтобы определить предсказательную ценность определенной патологической находки, чтобы помочь подтвердить или исключить СВМС, за исключением петехий вилочковой железы и интраторакальных [47].

У нескольких пациентов была эозинофилия различной локализации. У пациента № 5 было отложение эозинофилов в вилочковой железе. У пациента № 12 было "хроническое эозинофильное воспаление печеночных триад" и "легкая периферическая эозинофилия в зубчатом ядре мозжечка и в селезенке" [42].

Эозинофилы — важная составляющая воспаления при бронхиальной астме [49]. Исследование 48 младенцев, которые умерли от СВМС, и 30, которые умерли по другим, нелегочным причинам, показало в три раза большее количество эозинофилов, сопровождающееся повышенным содержанием T-лимфоцитов и B-лимфоцитов в легких младенцев, которые умерли от СВМС, но прививочный анамнез субъектов исследования не упоминался [50].

Осборн заявил в 1943 году, что острый геморрагический отек легких смертелен, если он длится больше нескольких минут, и его следует считать причиной смерти [51]. У пациента № 7 место кровоизлияния в сообщении не упоминалось.

Сообщая о внезапных смертях трех младенцев, у которых была цинга, Фоллис отметил, что "печень была желтовата" и "имелась атрофия центральных клеток и значительная жировая инфильтрация" [52]. Жировая инфильтрация печени часто была единственной аномальной находкой у детей австралийских аборигенов, которые умерли внезапно и неожиданно вскоре после вакцинации. Количество таких смертей значительно уменьшилось, когда одновременно с прививкой и после нее Калокеринос парентерально вводил витамин C [53].

Гриффин и соавт. [24] сообщили о случае смерти, которая наступила в течение трех суток после прививки DPT. У младенца было желудочно-кишечное кровотечение и жировая инфильтрация печени, и смерть не была отнесена на счет СВМС. Синдром Рея — другое патологическое состояние, которое приводит к жировой инфильтрации печени.

Кровотечение изо рта и носа [1] и пенообразные окрашенные кровью слизистые выделения [11] сопровождают легочную патологию, наблюдаемую как у вакцинированных, так и у невакцинированных младенцев, которые умерли внезапно и неожиданно [1], но эти находки встречаются реже, чем тимусные и интраторакальные петехии. Калокеринос не обнаружил таких находок у австралийских детей-аборигенов [53,55].

С января 1992 по декабрь 2002 года было примерно 60 сообщений о кровотечениях и примерно 700 сообщений, внесенных в VAERS, перечисляющих проблемы с печенью после вакцинации от гепатита B.

Чераскин [54], цитируя Калокериноса [53], упомянул, что у курильщиков с большей вероятностью может быть пониженный уровень аскорбата в крови по сравнению с некурящими, и посоветовал провести дополнительные исследования для оценки уровня аскорбата в сыворотке крови у младенцев и его связи с СВМС.

В этой выборке шесть младенцев, родившихся от курящих матерей (пациенты №№ 15, 12, 20–24), были вакцинированы в течение первых 48 часов жизни. Поскольку уровень аскорбата в крови новорожденных рутинно не проверяют, и известно, что вакцинация приводит к повышенному расходу витамина С [55], мы выдвигаем гипотезу, что, возможно, эти младенцы родились со сравнительно низким уровнем аскорбата и у них был повышенный риск поствакцинальных осложнений.

Сильверс и соавт. [29] собрали информацию о весе при рождении детей в возрасте до пяти лет, чьи смерти были сообщены в VAERS с июля 1990 года по июль 1997 года и установили, что средний вес при рождении в популяции, вошедшей в исследование (3090 г), был меньше, чем средний вес при рождении населения США в целом (3400 г). 16,8% пациентов в исследовании были признаны "младенцами, рожденными с низким весом" (РНВ). Процент РНВ-младенцев во всем населении США равнялся 7,1% в 1991 году [56] и 7,5% в 1997 году [57]. В нашей выборке 2 из 29 новорожденных были недоношенными с весом при рождении менее 2500 г. Было несколько сообщений об остановке дыхания и замедлении сердцебиения у некоторых маленьких недоношенных младенцев вскоре после вакцинации DPT и HIB [58–62].

Не упоминалось введение иммуноглобулина против гепатита В ни одному из 29 новорожденных. Это означает, что они родились от матерей, у которых тест на поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg) был отрицательным, и поэтому не было риска вертикальной передачи болезни. Вне всякого сомнения, было бы безопасно отложить прививку во всех этих случаях.

У пациента № 15 перед смертью была незначительная болезнь. Калокеринос сообщал, что у некоторых младенцев, которых он обследовал, после прививки случился шок или развилось такое серьезное заболевание как пневмония, была легкая болезнь в момент прививки [53,55].

Центр контроля заболеваний поместил следующую информацию в отношении СВМС и прививок: "Возраст, в котором дети первого года жизни начинают первичный курс вакцинации (от 2 до 4 месяцев), также является возрастом, в котором частота случаев синдрома внезапной младенческой смерти (СВМС) максимальна" [63].

Мы не согласны с этим утверждением, так как многих младенцев в настоящее время вакцинируют вскоре после рождения.

Центр контроля заболеваний также утверждает, что "частота СВМС в Соединенных Штатах снижается благодаря общественным просветительным кампаниям, касающимся положения ребенка во время сна, уменьшению воздействия сигаретного дыма на младенцев и потенциально опасной обстановке во время сна", и что частота СВМС снижается, несмотря на увеличение количества прививок, поэтому плановая вакцинация не вносит вклада в СВМС [63].

Табл. 5 содержит подсчет рождений в США и младенческих смертей в 1989—2004 годах. Данные из табл. 5 использованы для вычисления показателей смертности, приведенных в табл. 6. Тот факт, что и СВМС, и показатели смертности по всем причинам снижались в 1992—1998 (табл. 6), показывает, что снижение частоты СВМС в 1992—1998 годах было истинным. Однако показатель постнеонатальной смертности вышел на плато и оставался на уровне 2,3 на 1000 живорожденных в 1999—2002 годах, снизился до 2,2 в 2003 году и вернулся к 2,3 в 2004 году. В то время как "СВМС" продолжал убывать, количество смертей, приписанных случайной механической асфиксии и по неизвестным/неустановленным причинам, возросло в 1999—2002 годах [64,65]. Во все большей степени похожее распределение по возрасту, в котором наступила смерть, среди СВМС, смертей по неизвестным/неустановленным причинам и случайной асфиксии предоставляет дополнительное доказательство того, что произошло изменение в классификации СВМС [67].

Наблюдалось статистически значимое снижение показателей неонатальной смертности на 1000 с 4,7 в 1999 году до 4,5 в 2001 году (табл. 6). Увеличение показателя неонатальной смертности в 2002 году было отнесено на счет увеличения количества живорожденных с весом менее 750 граммов и менее 500 граммов и высокий показатель смертности среди таких сильно недоношеных младенцев [66]. Снижение показателя неонатальной смертности в 2004 году было статистически значимым по сравнению с показателем неонатальной смертности в 2002 году, но статистически незначимым по сравнению с показателем неонатальной смертности в 2000, 2001 и 2003 годах (табл. 6).

С 1989 по 1991 годы СВМС (среди младенцев в возрасте < 28 дней) составлял 6,4% (1051/16400; 95% ДИ, 6,0% к 6,8%) от всех случаев СВМС. С 1999 по 2001 годы СВМС в той же самой возрастной группе составил 8,1% (599/7405; 95% ДИ, 7,5% к 8,7%) (табл. 5). Отношение пропорции неонатального СВМС в 1999—2001 годах к пропорции неонатального СВМС в 1989—1991 годах равно 1,26 (95% ДИ, 1,14 к 1,40), что указывает на статистически значимое увеличении доли ненатального СВМС со времени внедрения всеобщей вакцинации новорожденных от гепатита В и последовательным увеличением охвата дозой вакцины при рождении.

Несколько эпидемиологических исследований [23,24,67–70] заключили, что вакцинация не является фактором риска СВМС и даже может снижать риск [67,69]. Один из авторов настоящей статьи представил детальный анализ, почему исследования методом случай-контроль показали отсутствие связи между СВМС и вакцинами [71].

Определение СВМС в когортном исследовании [24] не требовало вскрытия. Уже никогда не будет известно, были ли 47 из 109 (43%) смертей после DPT, в случае которых вскрытие не производилось, в действительности СВМС. Тем не менее это исследование цитировали в 2005 году в качестве доказательства отсутствия связи между СВМС и прививками [72].

Эпидемиологические исследования на тему связи СВМС и прививок не опровергли того, что небольшое количество поствакцинальных младенческих смертей в населении в целом было классифицировано как небъяснимые, несмотря на то, что у умерших младенцев перед смертью наблюдались либо побочные эффекты вакцинации, либо серьезные и потенциально смертельные патологические изменения, описанные в сообщениях в VAERS. Такие признаки, симптомы и находки при вскрытии нельзя считать событиями, предшествующими небъяснимым смертям, наступающим случайно в поствакцинальном периоде.

Этот обзор и предыдущий анализ летальных исходов, сообщенных в VAERS [29], поддерживают рекомендации Калокериноса [73] и Клеметсона [74] откладывать вакцинацию недоношеных и больных младенцев и давать дополнительно витамин C за несколько дней, в день вакцинации и несколько дней после вакцинации, для того чтобы снизить количество неблагоприятных исходов и снизить младенческую смертность.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во многих рассмотренных случаях медицинская история, симптомы и данные патологоанатомического исследования не подтвердили классификацию смерти "по неустановленной причине" или СВМС. Все случаи "СВМС" вскоре после прививок следует сообщать в VAERS.

Риск, связанный с вакцинацией недоношенных, с малым весом или слегка приболевших младенцев, следует взвешивать по отношению к пользе от каждой прививки, особенно в тех случаях, когда прививка даже не требуется.

Следует продолжать исследования роли низкого уровня аскорбата в сыворотке крови при СВМС, особенно потому что количество рекомендуемых детских прививок постоянно увеличивается.

ПРИМЕЧАНИЯ

[1] Adelson L, Kinney ER. Sudden and unexpected death in infancy and childhood. Pediatrics 1956; 17:663–99.
[2] Fitzgibbons JP Jr., Nobrega FT, Ludwig J, Kurland LT, Harris LE. Sudden, unexpected, and unexplained death in infants. Pediatrics 1969; 43:980–8.
[3] Wedgwood RJ, Benditt EP, ed. Sudden death in infants. Proceedings of the Conference on Causes of Sudden Death in Infants, Seattle, WA. Public Health Service Publication No 1412, National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, Maryland, 1964.
[4] Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG, eds. Sudden Infant Death Syndrome. Proceedings of the Second International Conference on Causes of Sudden Death in Infants, Seattle and London: University of Washington Press, 1970:18.
[5] Bergman AB, Ray CG, Pomeroy MA, Wahl PW, Beckwith JB. Studies of the Sudden Infant Death Syndrome in King County, Washington. III. Epidemiology. Pediatrics 1972; 49:860– 70.
[6] Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol 1991; 11:677–84.
[7] MacDorman MF, Rosenberg HM. Trends in infant mortality by cause of death and other characteristics, 1960-88. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1993; 20(20).
[8] Kraus JF, Borhani NO Postneonatal sudden unexpected death in California: a cohort study. Am J Epidemiol 1972; 95:497–510.
[9] Peterson DR. Evolution of the epidemiology of sudden infant death syndrome. Epidemiol Rev 1980; 2:97–112.
[10] CDC. NCHS. Compressed Mortality File 1979-1998. CDC Wonder On-line Database, compiled from Compressed Mortality File CMF 1968—1988, Series 20, No. 2A, 2000 and CMF 1989—1998, Series 20, No. 2E, 2003. Compressed Mortality File 1999-2004. CDCWONDER On-Line Database, compiled from Compressed Mortality File 1999—2004 Series 20, No. 2J, 2007. Available online at http://wonder.cdc.gov/mortSQL.html.
[11] Jones AM, Weston JT. The examination of the sudden infant death syndrome infant: Investigative and autopsy protocols. J Forensic Sci 1976; 21:833–41.
[12] American Academy of Pediatrics, Division of State Government Affairs, 2005 State Legislation Report, Elk Grove Village, IL.
[13] Death Scene Investigation Protocol. http://www.californiasids.com/Universal/MainPage.cfm?p=45#1
[14] CDC. Guidelines for death scene investigation of sudden, unexplained infant deaths: recommendations of the interagency panel of sudden infant death syndrome. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45(RR-10):1–22.
[15] Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Wingo J. National Standard for Death-Scene Investigation of Sudden, Unexpected Infant Deaths in the United States. Pediatrics 2005; 115:823.
[16] Hauck F. Final report: National survey to evaluate use of the Sudden Unexplained Infant Death Investigation Report Form (SUIDIRF). Charlottesville, VA: University of Virginia Health System, 2001.
[17] http://www.cdc.gov/SIDS/SUID.htm
[18] Release of sudden, unexplained infant death investigation reporting form. JAMA 2006; 295:2351.
[19] Smith MH. National Childhood Vaccine Injury Compensation Act. Pediatrics 1988; 82:264–9.
[20] Chen RT, Rastogi SC, Mullen JR, Hayes SW, Cochi SL, Donlon JA et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine 1994; 12:542–50.
[21] Ridgway D. Disputed Claims for pertussis vaccine injuries under the National Vaccine Injury Compensation Program. J Investig Med 1998; 46:168–74.
[22] CD-ROM Series 20, 1985 Birth Cohort Linked Birth/Infant Death Data Sets 1995 Feb; 4. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[23] Hoffman HJ, Hunter JC, Damus K, Pakter J, Peterson DR, van Belle G et al. Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and sudden infant death: re-sults of the National Institute of Child Health and Human Development Cooperative Epidemiological Study of Sudden Infant Death Syndrome Risk Factors. Pediatrics 1987; 79:598–611.
[24] Griffin MR, Ray WA, Livengood JR, Schaffner W. Risk of sudden infant death syndrome after immunization with the diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. N Engl J Med 1988; 319:618– 23.
[25] Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics 2004; 114:234–8.
[26] CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating trans-mission in the United States through universal childhood vaccination: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991; 40(RR-13):1-19.
[27] Kattwinkel J, Brooks J, Myerberg D. American Academy of Pediatrics AAP Task Force on infant positioning and SIDS: positioning and SIDS [published correction appears in Pediatrics 1992;90:264]. Pediatrics 1992; 89:1120–6.
[28] Malloy MH, Freeman DH. Age at death, season, and day of death as indicators of the effect of the back to sleep program on sudden infant death syndrome in the United States, 1992-1999. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:359–65.
[29] Silvers LE, Ellenberg SS, Wise RP, Varricchio FE, Mootrey GT, Salive ME. The epidemiology of fatalities reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System 1990-1997. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2001; 10:279–85.
[30] http://www.medalerts.org (last accessed on February 22, 2007)
[31] CD-ROM Series 20, 1992 Multiple Cause-of-Death File 1997 Jun; 10. United States Department of Health and Human Services (US DHHS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Health Statistics (NCHS), Hyattsville, Maryland.
[32] CD-ROM Series 20, 1993 Multiple Cause-of-Death File 1997 Jul; 11. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[33] CD-ROM Series 20, 1994 Multiple Cause-of-Death File 1999 Nov; 13. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[34] CD-ROM Series 20, 1995 Perinatal Mortality Data File 1998 Apr; 12. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[35] CD-ROM Series 20, 1996 Perinatal Mortality Data File 1998 Nov; 14. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[36] CD-ROM Series 20, 1997 Perinatal Mortality Data File 1999 Sep; 15. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[37] CD-ROM Series 20, 1998 Perinatal Mortality Data File 2000 Dec; 18. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[38] CD-ROM Series 20, 1999 Perinatal Mortality Data File 2002 Apr; 20. US DHHS), CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[39] CD-ROM Series 20, 2000 Perinatal Mortality Data File 2003 Feb; 21. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[40] CD-ROM Series 20, 2001 Perinatal Mortality Data File 2004 Feb; 22. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[41] CD-ROM Series 20, 2002 Perinatal Mortality Data File 2005 Jan; 23. US DHHS, CDC, NCHS, Hyattsville, Maryland.
[42] Niu MT, Salive ME, Ellenberg SS. Neonatal deaths after hepatitis B vaccine: the vaccine adverse event reporting system, 1991-1998. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:1279– 82.
[43] MacDorman MF, Atkinson JO. Infant mortality statistics from the 1997 period linked birth/infant death data set. National vital statistics reports 1999;47(23). Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics.
[44] http://www.childdeathreview.org/spotlightNH.htm New Hampshire Child Fatality Review Committee Fourth Annual Report 2001 Nov: 6.
[45] Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 9th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2006.
[46] Valdes-Dapena MA, McFeeley PA, Hoffman HJ, Damus KH, Franciosi RR, Allison DJ et al. Histopathology atlas for the Sudden Infant Death Syndrome. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology in co-operation with the American Registry of Pathology and the National Institute of Child Health and Human Development, 1993.
[47] Goldwater PN. Sudden infant death syndrome: a critical review of approaches to research. Arch Dis Child 2003; 88:1095–100.
[48] Kalokerinos A, Dettman G. Sudden death in infancy syndrome in Western Australia Med J Aust 1976; 2:31–2.
[49] Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, Barneon G Ghavanian N, Enander I et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990; 323:1033–9.
[50] Howat WJ, Moore IE, Judd M, Roche WR. Pulmonary immunopathology of sudden infant death syndrome. Lancet 1994; 343:1390–2.
[51] Osborn GR. Findings in 262 fatal accidents. Lancet 1943; 2:277.
[52] Follis RH. Sudden death in infants with scurvy. J Pediatr 1942; 20:347– 51.
[53] Kalokerinos A. Every Second Child. New Canaan, Conn.: Keats Publishing, 1981.
[54] Cheraskin, E. Letter to the Editor: Vitamin C, smoking and SIDS. J R Soc Health 1995; 115:332.
[55] Kalokerinos A. The sudden infant death syndrome. Part 2. Definition. Further clinical observations. Australas Nurses J 1978; 7:6–8.
[56] NCHS. Health, United States, 1993. Hyattsille, MD: Public Health Service, 1994.
[57] Kramarow E, Lentzner H, Rooks R, Weeks J, Saydah S. Health and Aging Chartbook. Health, United States, 1999. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics, 1999.
[58] Botham SJ, Isaacs D. Incidence of apnoea and bradycardia in preterm infants following triple antigen immunization. J Paediatr Child Health 1994; 30:533–5.
[59] Botham SJ, Isaacs D, Henderson-Smart DJ. Incidence of apnoea and bradycardia in preterm infants following DTPw and Hib immunization: a prospective study. J Paediatr Child Health 1997; 33:418–21.
[60] Slack MH, Schapira D. Severe apnoeas following immunisation in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81:F67–8.
[61] Sen S, Cloete Y, Hassan K, Buss P. Adverse events following vaccination in premature infants. Acta Paediatr 2001; 90:916–20.
[62] Sanchez PJ, Laptook AR, Fisher L, Sumner J, Risser RC, Perlman JM. Apnea after immunization of preterm infants. J Pediatr 1997; 130:746–51.
[63] http://www.cdc.gov/od/science/iso/concerns/archive/sids_faq.htm
[64] Malloy MH, MacDorman M. Changes in the classification of sudden unexpected infant deaths: United States, 1992-2001. Pediatrics. 2005; 115:1247-1253.
[65] Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Anderson RN, Wingo J. Recent national trends in sudden, unexpected infant deaths: more evidence supporting a change in classification or reporting. Am J Epidemiol. 2006; 163:762–9.
[66] MacDorman MF, Martin JA, Mathews TJ, Hoyert DL, Ventura SJ. Explaining the 2001–02 infant mortality increase: Data from the linked birth/infant death data set. National vital statistics reports 2005; 53(12). Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics.
[67] Mitchell EA, Stewart AW, Clements M, Ford RPK. Immunisation and the sudden infant deaths syndrome. Arch Dis Child 1995; 73:498–501.
[68] Jonville-Bera AP, Autret-Leca E, Barbeillon F, Paris-Llado J; French Reference Centers for SIDS. Sudden unexpected death in infants under 3 months of age and vaccination status — a case-control study. Br J Clin Pharmacol 2001; 51:271–6.
[69] Fleming PJ, Blair PS, Platt MW, Tripp J, Smith IJ, Golding J. The UK accelerated immunisation programme and sudden unexpected death in infancy: case-control study. BMJ 2001; 322:822–25. Available online at http://www.bmj.com/cgi/content/full/322/7290/822
[70] Vennemann MMT, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Finde-isen M, Sauerland C et al. Sudden infant death syndrome: No increased risk after immunization. Vaccine 2007; 25:336–40.
[71] Soldatenkova VA. Why case-control studies showed no association between Sudden Infant Death Syndrome and vaccinations. Medical Veritas 2007 Apr.; 4(1):1411–3.
[72] American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116:1245–55.
[73] Kalokerinos A. Medical Pioneer of the 20th Century. An Autobiography. Braeside, Melbourne, Victoria: Biological Therapies Publishing Pty Ltd, 2000.
[74] Clemetson CAB. Vaccinations, Inoculations and Ascorbic Acid. J Orthomol Med 1999; 14:137–42.

Табл. 1 Сообщения в VAERS о необъяснимых неонатальных смертях, которые последовали
после введения только вакцины от гепатита B, поступившие из США и содержащие серийный номер партии вакцины,
январь 1992 г. – 31 декабря 2002 г.

^* Названия штатов (Прим. перев.)
VA — Вирджиния
PA — Пенсильвания
SC — Южная Каролина
MD — Мэриленд
NH — Нью-Гемпшир
OR — Орегон
OH — Огайо
NY — Нью-Йорк
WV — Западная Вирджиния
^а Сопоставление не удалось. Сообщенный возраст был пятнадцать дней [37], но регистрация смерти пятнадцатидневного мальчика из штата Вирджиния, который умер в октябре 1992 года, отсутствовала в данных о смертности за 1992 год [26].
^б В скобках приведено число сообщений о летальных исходах по каждой партии вакцин.
^в Возраст, в котором ребенок умер, — 1 месяц в данных по смертности за 1993 год [27].

Табл. 2 Серийный номер партии не указан

^* Названия штатов (Прим. перев.)
MS — Миссисипи
NJ — Нью-Джерси
IN — Индиана

Табл. 3 Количество необъяснимых младенческих смертей, Нью-Гемпшир, США, 1979—1990 гг.
В МКБ-9 шифры основной причины смерти 798.0 и 799.9 соответственно

Табл. 4 Количество необъяснимых младенческих смертей (НМС), Нью-Гемпшир, США, 1991—2002 гг.
В МКБ-9 шифры 798.0 и 799.9 в 1991—1998 гг.; R95 и R99 соответственно с 1999 г. в МКБ-10

Табл. 5 Рождения и младенческие смерти, США, 1989—2004 гг.

Табл. 6 Неонатальный и постнеонатальный показатели смертности по СВМС и по всем причинам
на 1 000 родившихся живыми, 1989—2004 гг.