Д-р Марк Жирар (Франция)

Марк Жирар

Комментарии к систематическому обзору безопасности вакцин, опубликованному в журнале "Пидиэтрикс"


Перевод Зои Дымент (Минск)
Марк Жирар — европейский эксперт по вопросам фармаконадзора и фармакоэпидемиологии
Marc GIRARD, MSc, MD
75 route de Paris 78760
JOUARS-PONTHARTRAIN France
tel +33 01 34 89 42 29/ +33 01 34 89 76 08

Оригинал по адресу http://www.rolandsimion.fr/spip.php?article323&lang=en



26 ноября 2014 года

В номере от 1 июля 2014 года журнал "Пидиэтрикс" (официальный орган Американской академии педиатрии) опубликовал статью "Безопасность вакцин, используемых в cовременной детской иммунизационной практике в США: систематический обзор", где обновлен согласованный доклад о безопасности вакцин, представленный в 2011 году Институтом медицины (IOM).

Приведенный ниже комментарий к этому обзору был размещен также на http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25086160#cm25086160_7585 Pubmed Commons.

Различие между фактами, которые приводятся в этом обзоре, и выводами, которые делаются в нем (а также в предыдущем докладе Института медицины, который в данном обзоре и должен был быть обновлен), показывает, что вопрос безопасности вакцин все еще вызывает серьезную озабоченность у каждого, кто располагает минимальным опытом в области безопасности лекарственных средств или фармакоэпидемиологии.

Начнем с вопроса о методологической последовательности, при рассмотрении которого вызывает удивление, почему метод Макхарма, используемый авторами для оценки качества обсуждаемых исследований, не был опубликован в рецензируемом научном журнале (интернет-ссылка авторов [их прим. 7] недоступна), тогда как они включили только опубликованные работы (в отличие от кокрейновских обзоров, которые, насколько это возможно, принимают во внимание и неопубликованные исследования). Эта непоследовательность в выборе источников приводит в их обзоре к ряду систематических ошибок, которые в целом хорошо известны, но достигают беспрецедентного уровня, когда речь идет о вакцинах. Приведем лишь один пример: исследование Ашерио и соавт., в котором утверждается, что вакцина против гепатита В не является нейротоксичной, было торжественно опубликовано в "Нью Инглэнд джорнэл оф медисин" (2001; 344: 327–32) (несмотря на вызывающие тревогу систематические ошибки, встречающиеся в этой работе), причем в сопровождении редакционного комментария, отмечающего исследование как новую веху. В то же время более позднее исследование Эрнана и соавт. на ту же самую тему, в котором были сделаны противоположные выводы, отклонили, несмотря на профессиональную известность авторов и качество работы, "Нью Инглэнд джорнэл оф медисин", "Ланцет" и "Бритиш медикэл джорнэл" (личное сообщение), прежде чем оно было опубликовано в "Ньюролоджи" (2004; 63: 838–42) в сопровождении редакционного комментария, в котором утверждалось, что в вопросе безопасности этой прививки ничего существенного не поменялось, хотя Эрнан был соавтором в обоих исследованиях… Другой пример выборочной оценки можно извлечь из самой статьи Мальоне и соавт.: остается непонятным, почему исследование Галлахера и Гудмана (в котором утверждается связь между вакциной от гепатита В и аутизмом) демонстрирует "высокий риск систематических ошибок и низкое качество", в то время как "защитный эффект [некоторых вакцин] против острого лимфобластного лейкоза" не заслуживает ни одного слова предостережения… Можно привести дополнительно десятки примеров систематических ошибок в публикациях, и об этом говорит также личный опыт тех, чья работа связана с вакцинами: положительные результаты или восторженные обзоры опубликовать гораздо проще, чем отрицательные выводы или критические замечания. Наконец, как уже подчеркивали некоторые уважаемые авторы, основная часть исследований вакцин проводится или поддерживается производителями или государственными учреждениями, ответственными за предыдущие рекомендации, — ситуация, которая максимально усиливает конфликтов интересов.

Что касается дизайна экспериментов по исследованию безопасности вакцин, можно отметить следующие основные методологические недостатки (но этот список может быть легко расширен, когда в исследовании затронуты также вопросы эффективности).

  • В ходе исследования частой практикой является использование в контрольной группе ложного плацебо (т. е. применяются вещества, действие которых не лишено фармакологических эффектов: адъюванты, другие вакцины).
  • По сравнению с предполагаемой продолжительностью полезного иммунологического эффекта испытуемых вакцин, продолжительность исследований безопасности вакцин, направленных на оценку возможной отдаленной иммунологической опасности, зачастуя невероятно коротка.
  • Требования к исследованиям лекарственного взаимодействия для любых новых фармакологических средств, предъявляемые в соответствии со стандартной нормативно-правовой базой, слабы, недостаточны, а то и вовсе отсутствуют для вакцин, в то время как большинство из них в настоящее время вводятся в комбинированном виде.
  • Кроме того, исследования диапазона доз как правило неполноценны, вследствие чего отмечаются впечатляющие изменения в рекомендациях о бустерных дозах после того как вакцина выходит на рынок, что немыслимо для любого другого лекарства.

В целом, когда поднимается вопрос о безопасности, кокрейновские рецензенты (например, в своих обзорах вакцин от гриппа) часто устанавливают явную слабость имеющихся исследований, которая, по-видимому, неустранима с помощью метода Макхарма... Наоборот, Мальоне и соавт. часто выражали сомнения в доказательной силе таких исследований, которые подвергали сомнению безопасность вакцин, но ни разу не усомнились в силе включенных в обзор исследований, вследствие чего не смогли достаточно эффективно оценить доказательства опасности вакцин… Кроме того, авторы явно не озабочены пугающей тенденцией к занижению сведений о неблагоприятных событиях в до- и постмаркетинговых исследованиях вакцин: опыт показывает, что врачи проявляют тревожное нежелание признать, что вакцины могут иметь побочные эффекты и, кроме того, они несомненно стремятся отмахнуться от любых таких предположений своих пациентов и, не колеблясь, утверждают, что "прививки — самые современные", когда возникла необъяснимая болезнь, даже не принимая во внимание, что именно прививка могла вызвать эту болезнь… Еще один пример такого же предвзятого отношения: когда уверяют в надежности вакцин, то утверждают, что данные VAERS являются неоспоримыми, но каждый раз, когда может возникнуть проблема с безопасностью, указывают на недостатки этой системы…

Обзор Мальоне и соавт., к сожалению, замалчивает два ключевых вопроса о непрерывном расширении иммунизации против обычных болезней:

  • возможно, аутоиммунный риск, связанный с введением чужеродного материала, и приемлем для одной прививки против тяжелой болезни, но он увеличивается в арифметической прогрессии, когда прививки множатся и их число выходит за пределы разумного;
  • расширение иммунизации значительно изменяет естественную экологию ряда инфекционных болезней (например, кори), что приводит к ситуации, оценить которую гораздо сложнее, чем описать основные простые побочные эффекты, а как отмечалось выше, даже это описание, с методологической точки зрения, обладает серьезными недостатками: нет никаких оснований полагать, что те, кто продвигает вакцины, более способны дать оценку в сложных ситуациях, чем в простейших…

Как легко доказать документально, нескончаемое расширение иммунизации против всевозможных болезней основывается на драматизации случайных одиночных историй, иногда трагических, но довольно редких или даже исключительных в масштабе популяции. Тем не менее опыт оценки лекарства позволяет предположить, что клинические испытания на малом количестве пациентов, в лучшем случае на 1–2% от общего их количества, не в состоянии установить его побочные эффекты даже с минимальной надежностью (статистическая мощность постмаркетинговых наблюдений на сегодняшний день еще ниже). В такой стране как США порог обнаружения ятрогенного риска от одной прививки для одной возрастной группы привитых одного возраста составляет примерно 40000–80000 человек на вакцину — очевидно, что принятие рисков такого размера просто несоразмерно потенциальной выгоде от снижения заболеваемости обычными болезнями (даже с учетом естественной тенденции тех, кто продвигает вакцины, преувеличивать эффективность прививок…). Упорное умышленное запутывание специалистами здравоохранения или правительственными учреждениями этого очевидного арифметического дисбаланса наводит на мысль, что в королевстве иммунизации что-то неладно…