Fragebogen zu meinem ungeimpften Kind

    
Vorname des Kindes :
Geburtsdatum :
Grund, warum es nicht geimpft wurde :
Allgemeine Beschreibung seiner Gesundheit :

Bereits durchgemachte (Kinder-) Krankheiten, Schwere d. Krankheit und Komplikationen :

 
Mein Kind leidet unter einer der folgenden Krankheiten :     
  Asthma
  Neurodermitis
  Allergien
  Hyperaktivitt
  POS
   

Von wem wird es normalerweise behandelt (Kinderarzt, Hausarzt, Heilpraktiker, Homopath ...) :

Angabe zu den Geschwistern (bitte Name, Alter und ob geimpft oder nicht, auch Angaben zur Gesundheit):
Adresse (falls anonym, bitte nur Wohnort angeben!)  
Name :
Strae :
Plz, Ort :
Tel :
e-mail :
 

Wir von der Impfkritischen Elterngruppe Salzburg versuchen mit diesem Fragebogen, Unterschiede des Gesundheitszustandes zwischen geimpften und nicht geimpften Kindern zu erheben, um um Rat fragende Eltern besser beraten zu knnen.

Vielen Dank fr Ihre Mithilfe!

Petra Cortiel
Impfkritische Elterngruppe Salzburg
Stauffenstr. 9a, 5020 Salzburg