АНКЕТА О МОЁМ НЕПРИВИТОМ РЕБЁНКЕ

    
Имя ребёнка
Дата рождения
Причина, по которой ему не делали прививок 
Общее описание состояния здоровья ребёнка

Детские болезни, которыми ребенок уже переболел, тяжесть заболевания и осложнения
 :

 
Мой ребенок болеет одним из следующих заболеваний :     
  Астма
  Нейродермит
  Аллергии
  Гиперактивность
  Психоорганический синдром
   

Кто обычно лечит ребенка (детский врач, домашний врач, натуропат, гомеопат, другой специалист)

Данные о братьях и сестрах (просьба указать имя, возраст, привиты или нет, по возможности дать оценку состояния здоровья)
Адрес (если анкета анонимна, просьба указать только страну и город!)  
Имя заполнившего анкету :
Улица 
Страна, город
Телефон
e-mail
 

Мы, представители Зальцбургской группы родителей, критически относящихся к прививкам, пытаемся посредством распространения этой анкеты собрать данные по различиям в состоянии здоровья между привитыми и непривитыми детьми, чтобы иметь возможность проконсультировать родителей, спрашивающих совета.

Спасибо за Вашу помощь!

Petra Cortiel
Impfkritische Elterngruppe Salzburg
Stauffenstr. 9a, 5020 Salzburg