Д-р Крис Гоблом (Бельгия)

Д-р Крис Гоблом (Бельгия)

Бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина против коклюша

The International Vaccination Newsletter, March 1998

С любезного разрешения д-ра Криса Гоблома

Оригинал по адресу http://www.whale.to/v/gaublomme2.html

Традиционная вакцина против коклюша является предметом беспокойства в течение всего времени ее существования из-за ее серьезных побочных эффектов. Сотни детей с поражением мозга никогда не останавливали ни производителей вакцины, ни медицинские власти — первые продолжали производить вакцину, а вторые ее использовать. Однако они уже достаточно давно увидели необходимость поиска новой, менее агрессивной вакцины.

Главной идеей было изолировать те антигены, которые необходимы, чтобы вызвать эффективный ответ антител, исключая при этом те, которые ответственны за такие реакции на вакцину как воспаление мозга. Немало лет прошло, пока такая вакцина была сочтена готовой к производству и массовому применению. Япония начала использовать ацеллюлярную вакцину осенью 1981 г. США выдали лицензию на первую ацеллюлярную вакцину для новорожденных и детей в возрасте двух месяцев и старше для первичных серий прививок в июле 1996 г. "Коннот Лэборэториз" выпустила в 1992 г. на рынок трипедию в качестве вакцины для четвертой и пятой ревакцинаций, а в 1996 г. — для первых трех прививок. "Ледерле" выпустила ацельимьюн для четвертой и пятой прививок в 1991 г., а для первых трех доз — в 1996 г.

Эффективность

Трудно доказать эффективность вакцины, если нет согласия даже столь относительно основополагающего понятия как определение болезни, и если никто не знает, какой же уровень антител является защитным. Эта проблема существует в реальности. В опубликованной в 1996 г. статье авторы подчеркивают то же самое: "Не было найдено серологических подтверждений иммунитета", — заявили они (12).

В 1984 г. японцы опубликовали результаты испытания ацеллюлярной вакцины с двумя гемоагглютининами на 5000 детей (1).

Д-р Марк Кэйн из ВОЗ, заявил в августе 1996 г., что новая вакцина не имеет никаких преимуществ в сравнении со старой (3). Исследование вакцины в Сенегале (7) показало даже худшие результаты применения ацеллюлярной вакцины. "С 28-го дня после третей дозы прививки суммарный индекс заболеваемости коклюшем в группе DtaP в сравнении с группой DTwP (RRac/wc) был 1,54 (95 % CI 1,23–1,93)" (7).

"Концентрация антител в крови перед повторной прививкой (в возрасте от 15 до 20 месяцев) была ниже, чем концентрация антител месяц спустя после первичной иммунизации (т.е. в возрасте около 7 месяцев)" (6). Поскольку концентрация антител значительно снижается между 7 и 17 месяцами, почему мы так уверены, что иммунитет длится достаточно долго для того, чтобы защищать в течение всей жизни? Или следующее поколение статей будет убеждать в необходимости повторной прививки каждые 5–10 лет?

Миллер и Эскола, в дебатах по бесклеточной вакцине, пишут в 1998 г.: "Мы согласны, что остается все еще немало вопросов относительно использования ацеллюлярных вакцин. Например, необходимы ли ревакцинации и не ведет ли использование вакцины к снижению времени защиты" (8). Однако производство и широкое использование вакцины началось достаточно давно.

В целом, пятикомпонентные вакцины считаются более эффективными чем двух- или трехкомпонентые в их способности вести к выработке антител. Однако есть противоречащие данные — по некоторым источникам, монокомпонентные вакцины обладают той же эффективностью (10). Поленд (8) заключает из данных исследования Олина с соавт. в Швеции (9), что нет значительной разницы в эффективности клеточной вакцины и трех бесклеточных вакцин при более тяжелых формах коклюша.

Безопасность

Данные по безопасности новой бесклеточной вакцины противоречивы. Исследование в Японии (1), например, упоминает, что "вакцина не имеет существенных побочных эффектов", в то время как введение к той же самой статье сообщает, что "ее токсичность составляет одну десятую токсичности цельноклеточной вакцины…" Как может быть сделано количественное сравнение, если нет "существенных побочных эффектов" вообще? Опровергая это, Поленд (8) сообщает, что в недавнем исследовании в Швеции не было показано никаких преимуществ бесклеточной вакцины в сравнении с цельноклеточной вакциной, как в отношении эффективности, так и в отношении серьезных побочных реакций, включая эпизоды гипотонии и отсутствия ответа на раздражение".

Местные побочные реакции обычно ограничены. Как правило, это покраснение и отек.

Тем не менее иногда случаются и системные реакции. Примеры: повышение температуры, сонливость, возбуждение, длительный пронзительный крик и судороги.

В одном исследовании (4) не было показано разницы со старой вакциной относительно состояния возбуждения, использования жаропонижающих средств, сонливости или анорексии.

Уберол отмечал конвульсии в течение 3 дней после прививки, случавшиеся у одного из 15 912 привитых бесклеточной (DTaP) вакциной (5).

Продолжительный безутешный плач, несомненный симптом воспаления мозга, наблюдался в 1 из 497 случаев применения вакцины (5).

Высокая температура (до 40,50 С) наблюдалась в одном случае на 16 239 использованных доз вакцины (5). Один эпизод гипотонии и отсутствия реакции на раздражения наблюдался у 4 273 реципиентов DTaP (5).

Температура, покраснение места инъекции, опухоль и боль, усиливающаяся по мере увеличения количества уколов (6). "У детей, получающих DTaP четвертой дозой, покраснение места укола и опухоль случаются чаще у детей, ранее получавших DTaP, нежели у получавших ранее DTwP" (6).

Добавки

Производство и хранение новой вакцины против коклюша требует использования определенных веществ, следы которых, соответственно, могут быть обнаружены в небольших количествах в вакцине.

Сульфат аммония использовался в японской вакцине.

Формалин является другим стабилизатором, используемым в производстве вакцины (0,01%). Его токсичность прекрасно известна. Он используется для детоксикации продукта, т.е. для того, чтобы снизить лейкоцитоз и выделение гистамина.

Гидроксид алюминия использовался в качестве адьюванта (0,2 мг/мл) для увеличения продукции антител.

Мертиолят — еще один токсичный продукт, обсуждавшийся в ранее опубликованной статье на эту тему.

Исследования

Одновременное использование нескольких вакцин при том, что изучается и оценивается действие лишь одной из них, является скверной привычкой исследователей вакцин. Естественно, что это ведет к недостоверным результатам.

В раннем японском исследовании, например, токсоиды дифтерии и столбняка были смешаны с коклюшным компонентом, который предстояло изучать (1).

Как и во многих иных исследованиях, время, в течение которого осуществлялся контроль побочных эффектов после прививки, в большинстве исследований по новой вакцине ограничивалось 48–72 часами. Нет необходимости говорить, что многие серьезные побочные эффекты появляются позднее, однако они по определению не могли быть отмечены в этих исследованиях. Тем не менее большинство из этих исследований претендуют на то, чтобы являться доказательными относительно безопасности вакцины.

Дискуссия

Похоже, что бесклеточная вакцина менее токсична, чем ее цельноклеточная предшественница, хотя трудно было бы придумать вакцину более токсичную, чем цельноклеточная вакцина против коклюша. Является ли это достаточным поводом для того, чтобы защищать широкое использование новой вакцины, все еще остается спорным. Национальный Центр информации о прививках (NVIC) требует заменить старую вакцину новой.

Наряду с лучшей статистикой по побочным реакциям в сравнении со старой вакциной, бесклеточная вакцина имеет ряд недостатков. Как указал д-р Марк Кейн из ВОЗ, цена новой вакцины выше, а производство сложнее, при том, что эффективность не больше. Следовательно, он ставит под сомнение использование вакцины для развивающихся стран. Вероятно, по его мнению, более безопасная вакцина важна только для тех, кто может себе ее позволить! Как иронически указывается в статье (3), "… беспокойство относительно побочных реакций характерно исключительно для развитых стран". "Проблема реактогенности АКДС не считается серьезной в развивающихся странах. Потому ли это, что родители и представители здравоохранения более терпимы к небольшим побочным эффектам, или потому, что в менее сутяжническом обществе меньше и адвокатов, но наш опыт расширенной программы иммунизации показывает, что проблема реактогенности АКДС не считается серьезной в развивающихся странах", — заявил Кейн. Еще бы это было проблемой, когда вас выстраивают в ряд и силой заставляют получить прививку!

Прививки взрослым

Вероятно, одним из важных аспектов бесклеточной вакцины является перспектива ее бустерного использования у взрослых.

Довольно странным является то, что цельноклеточная вакцина считается небезопасной для назначения ее для взрослых и детей старше 7 лет, но никто не беспокоится по поводу того, что ее повсеместно получают младенцы.

Сейчас, при наличии "более безопасной" бесклеточной вакцины, готова начаться дискуссия о том, не следует ли назначать ее и взрослым в течение всей жизни. Под заголовком "Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) изучает выполнимость программы прививок против коклюша детям — защита исчезает, и взрослые становятся источниками инфекции для детей", "Новости инфекционных болезней" (Infectious Disease News) начали в Интернете дискуссию в июле 1997 г. Вероятная причина этого беспокойства связана с тем, что прививка против коклюша не дает длительного иммунитета, в то время как создание естественного иммунитета вакцинацией детей невозможно. Результатом этого является увеличение заболеваемости коклюшем взрослых, наблюдаемое в последние годы. "Несмотря на доступность эффективной детской вакцины, случаи коклюша все чаще регистрируются в США. До введения программы прививок против коклюша в 1940-х гг. заболеваемость коклюшем в возрастной группе старше 15 лет была лишь 3 %; это число возросло до 13,5 % между 1989 и 1991 гг., согласно предыдущей статье в 'Журнале Американской медицинской ассоциации' (JAMA)" (11).

"Статья в JAMA сообщила о больных до девяти раз посещавших врача из-за кашля, но ни у одного из них не был диагностирован коклюш, и он даже не был включен в дифференциальный диагноз. Тем не менее, согласно этому исследованию, распространенность коклюша среди взрослых равняется 12,4 %".

С другой стороны, в той же самой статье указывается, что тяжелая форма коклюша у взрослых редка, а потому неясно, действительно ли нужно прививать взрослых. Существует вероятность того, что расширение списка прививаемых против коклюша приведет к увеличению группы инфицированных, и, таким образом, еще более усложнит проблему искусственным путем.

Выводы

Несмотря на рекламу и эйфорию в прессе вокруг бесклеточной вакцины против коклюша, огромное количество вопросов и проблем все еще остаются. Резюмируем словами Дж. Поленда: "Хотя сообщается о многочисленных исследованиях, проведенных в разных странах и стоивших миллионы долларов, мы до сих пор не понимаем истинную разницу в эффективности и реактогенности между нынешней и планируемой к использованию вакцинами" (8).

Изучение литературы позволяет нам сделать вывод, что предлагаемая бесклеточная вакцина:

  1. не более эффективна в предотвращении тяжелых форм коклюша
  2. не более эффективна в предотвращении серьезных побочных эффектов (хотя здесь данные и противоречивы)
  3. вызывает меньше местных побочных эффектов, чем цельноклеточная вакцина
  4. пока что не гарантирует длительного иммунитета
  5. намного дороже цельноклеточной вакцины
  6. содержит те же самые токсичные добавки, что и другие вакцины.

Отсюда мы делаем вывод, что новые вакцины имеют серьезное преимущество над старой цельноклеточной вакциной, но его недостаточно для утверждения, что они решили проблемы, столь портившие репутацию старой вакцины.

Соответственно, призыв к массовым прививкам новой вакциной на основании устраненных недостатков старой вакцины и доступности более безопасной вакцины, является ничем не оправданным.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Sato, Y.; Kimura, M.; Fukumi, H.; Development of a pertussis component vaccine in Japan. Lancet I, 1984; 8369:122–6
2. Aoyama, T.; e.a. Adverse reactions and an antibody response to acellular perlussis vaccine. J Pediatr 1986; 109:925–30
3. Infectious Diseases in Children:Acellular pertussis vaccines may be impractical for developing countries. Infectious Diseases in Children Internet Home page, August 1996.
4. Comparison of 13 acellular pertussis vaccines: adverse reactions. Decker MD; et al. Pediatrics 1995; 96:557–66
5. Uberall MA; et al Severe adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine' the Lederle whole-cell component DIP (DIP) or DT vaccine. The Pertussis Vaccine Study Group. Dev Biol Stand, 1997; 89:83–9
6. Pichichero ME; et al. A safety and immunogenicity comparison of 12 acellular pertussis vaccines and one whole-cell pertussis vaccine given as a fourth dose in 15-to 20–month–old children. Pediatrics 1997; 100(5):772–88
7. Simondon F; et al. A randomized double–blind trial comparing a two-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine 1977; 15(15): 1606–12
8. Miller, E.; et al. Issues about Pertussis vaccines. Lancet 1998 351:677–9
9. Olin, P.; et al Randomised controlled trial of two-component, three–component and five-component acellular pertussis vaccines compared with whole–cell pertussis vaccine. Lancet 1997; 350:1569–77
10. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Placebo–controlled trial of two acellular pertussis vaccines in Sweden — protective efficacy and adverse effects. Lancet 1988; i: 955–60
11. Nennin M, Shinefleld H, Edwards K.. Prevalence and incidence of adult peitussis in an urban population. JAMA 1996; 275:1672–74.
12. Unanswered questions continue to haunt pertussis vaccine research. Acellular pertussis vaccine trials showed safety and efficacy, but they did not address other questions. Infectious Diseases in Children July 1996.