Д-р Марк Жирар (Франция)

Image

Свиной грипп: быть вакцинации или не быть?

Перевод Ирины Соколовой (Новосибирск)
Марк Жирар — европейский эксперт по вопросам фармаконадзора и фармакоэпидемиологии
Marc GIRARD, MSc, MD
75 route de Paris 78760
JOUARS-PONTHARTRAIN France
tel +33 01 34 89 42 29/ +33 01 34 89 76 08


Оригнал в pdf можно скачать здесь

27 сентября 2009 г.

Содержание

1. Основные вопросы

Проекты принудительной вакцинации от гриппа поднимают серьезные вопросы, затрагивающие основные свободы, но если говорить проще, они также касаются и важных вопросов здоровья, для чего необходим анализ фактов.

По существу, вакцины – это те же лекарственные препараты (но только, как будет показано ниже, гораздо более сложные, чем наиболее доступные лекарства). На основе моего профессионального опыта разработки лекарств и фармакоэпидемиологии, у меня сложилась весьма простая концептуальная схема требующих ответа вопросов:

  1. Кому выгодно?
  2. Кто рискует?
  3. Какова цена?

2. Кому выгодно?

2.1. Вакцины против сезонного гриппа

"Сотрудничество Кокрейн"1 — это некоммерческая организация, выполняющая систематические обзоры мероприятий служб здравоохранения, в том числе и применения лекарств. В принципе независимые, эти обзоры не всегда безупречны2, как и все мы… Но все же существует мнение, что кокрейновские обзоры дают одни из наиболее надежных оценок из имеющихся в области здравоохранения.

Недавно "Кокрейн" опубликовал детальные обзоры противогриппозных вакцин: значение этих ретроспективных оценок тем выше, что они совсем недавно были обновлены.

В противоположность яростной активности органов здравоохранения (включая ВОЗ) по продвижению этих вакцин, выводы "Кокрейн" убийствены.

  • У пожилых (65 лет и старше):3 "Согласно надежным доказательствам, полезность вакцин в этой группе ограниченна".
  • У здоровых взрослых:4 "Чтобы решить, эффективна ли общепринятая вакцинация для предотвращения гриппа у здоровых взрослых, доказательств недостаточно".
  • У здоровых детей:5 "Если планируется рекомендовать иммунизацию детей как политику общественного здравоохранения, то необходимы срочные крупномасштабные исследования, оценивающие важные результаты и напрямую сравнивающие типы вакцин". Не без иронии авторы добавляют следующий комментарий: "Удивительно, но нашлось лишь одно исследование инактивированной вакцины для детей младше двух лет, учитывая, что в США и Канаде действуют рекомендации вакцинировать здоровых детей, начиная с шести месяцев".
  • У работников здравоохранения, работающих с пожилыми людьми:6 "Нет убедительных доказательств того, что вакцинация здоровых людей моложе 60 лет, ухаживающих в качестве работников здравоохранения за пожилыми, влияет на осложнения гриппа у ухаживающих".

И неэпидемиолог поймет суть проблемы, вытекающей из этой серии исследований, которая охватывает все имеющиеся релевантные исследования (рандомизированные контролируемые исследования, исследования когорот и исследования методом случай-контроль) за период с 1966 года до 2006 год. За 40 лет никто (в частности, ни производители, ни какая-либо организация здравоохранения) не смог представить убедительных доказательств явной пользы противогриппозных вакцин!7

Справедливости ради можно заметить в этой связи, что в вопросах фармакоэпидемиологических доказательств производители антивирусных препаратов не выглядят более требовательными, чем производители вакцин. В недавнем сообщении в British Medical Journal директор "Роше" по медицинским вопросам не побоялся написать: "Сводная характеристика озельтамивира показывает, что это лекарство эффективно и хорошо переносится детьми8 (выделение мое. — М. Ж.)". За более чем 27 лет профессиональной деятельности, посвященной оценке лекарств, я впервые слышу, что сводная характеристика может служить каким-либо научным доказательством…

Резюмируем :

  • за 40 лет производители не приложили ни малейших усилий получить какое-либо научное подтверждение эффективности их противогриппозных вакцин;
  • за этот же период организации здравоохранения ни разу не потребовали какого-либо научного подтверждения эффективности вакцин от гриппа, за регистрацию которых они отвечают;
  • такое удручающее положение вещей не мешает все более активному продвижению (траты на которое достаточно часто возмещаются) этих вакцин при деятельном участии регулятивных органов; как правильно указал один из ведущих авторов этих кокрейновских обзоров9, их активность в продвижении противогриппозных вакцин ставит организации здравоохранения, как и их "экспертов", в положение вполне объективного конфликта интересов10.

2.2. Вакцины против свиного гриппа

У организаций здравоохранения, как и у их "экспертов", лейтмотивом звучит то, что давнишний опыт вакцин против сезонного гриппа совершенно очевидно важен для разработки новых вакцин против свиного гриппа и оправдывает пугающую быстроту их разработки в настоящий момент. Однако, как было показано в предыдущем разделе, сегодня имеется доскональная оценка этого прошлого опыта, и она катастрофична.

Что еще хуже, производители и организации здравоохранения не удовлетворяются использованием этого катастрофического прецедента в качестве щита. Они пытаются воспользоваться предполагаемой пандемической ситуацией и избежать выполнения требующих времени нормативных условий в отношении крупных фармацевтических новинок, таких как новые адъюванты или новые штаммы вирусных культур. Выполнение каждого такого условия потребует, скорее всего, нескольких лет исследований.

Если в течение примерно 40 лет борьбы с гриппом ответственные за это люди не смогли представить каких-либо убедительных доказательств эффективности их вакцин, кто захочет поверить, что они добьются большего под прессом чрезвычайной ситуации?..

2.3. Свиной грипп как таковой

Действительная эффективность лекарства при болезни не является последним словом при оценке полезности: надо еще показать, что серьезность данного заболевания достаточно велика для необходимости его лечения.

Конкретно — выглядит ли свиной грипп в свете имеющихся объективных данных достаточно угрожающим, чтобы требовать экстраординарной интенсивности профилактических мер.

Очевидно, что ответ — НЕТ.

  • Профессиональные или нет, даже наиболее паникующие средства информации согласны, что в данный момент новый вирус выглядит скорее менее вирулентным, чем его сезонные предшественники.
  • При мягкости свиного гриппа в настоящий момент, оценка его тяжести заметно завышена.
    • Очевидно, что количество жертв преувеличивается: в конце апреля за один день число смертей в Мексике, виновником которых считался свиной грипп, упало с 200 до 7; число подобных примеров можно умножить.
    • В тех районах мира, где уровень смертей предположительно из-за свиного гриппа был наиболее высок, системы здравоохранения работают хуже. Поэтому можно задуматься о 1) общем состоянии здоровья умерших пациентов, 2) адекватности медицинской помощи в случае осложнений со стороны респираторных органов, 3) надежности этиологического диагноза (вполне возможно болеть гриппом с нетяжелым течением, а умереть от инфаркта, или быть убитым по не относящимся к гриппу причинам… )
    • В контрасте к раздуванию в СМИ истерики вокруг большинства смертельных случаев, газеты, как правило, не знали о фоновых заболеваниях и медицинской истории пострадавших. Между тем тривиальной простуды, даже не гриппа, может оказаться достаточно, чтобы пациент с подавленным иммунитетом умер... Но это ведь не сенсация.
    • Так как объективно доля смертельных случаев была мала, ее преувеличили за счет преуменьшения общего числа случаев, так как во многих этих случаях симптомы были настолько легкими, что люди не чувствовали необходимости обратиться к доктору. Если в 10 000 зарегистрированных случаях в 10 случаях наступила смерть, то смертность составляет 1/1 000, но если у еще 90 000 пациентов не было серьезных симптомов, то реальная смертность упадет до 1/10 000, что в 10 раз меньше.

Как только было установлено, что сейчас свиной грипп соответствует довольно мягкой форме гриппа, организации здравоохранения стали отвечать, что их беспокоит не вирус как он есть сейчас, а то, во что он может вскоре превратиться после мутации. Однако:

  • склонность к мутации вообще является устойчивой характеристикой любого вируса и вируса гриппа в частности, в этом нет ничего нового;
  • если ожидается, что в будущем произойдет мутация этого вируса свиного гриппа:
    • это может произойти в сторону даже уменьшения вирулентности;
    • так как сейчас вакцина готовится для настоящего штамма вируса, она может быть неэффективной против штамма после мутации (эта непредвиденность мутации каждый раз становится классическим оправданием производителей вакцин, когда становится очевидной низкая эффективность вакцины против сезонного гриппа).

3. Кто рискует?

3.1. Риск от лекарственных препаратов в целом

3.1.1. Соотношение польза/риск

Любой лекарственный препарат, даже направленный против тривиальных симптомов, несет потенциальную опасность, иногда серьезную: вспомните талидомид, который спокойно применялся для облегчения тошноты у беременных женщин. Поэтому как и другие лекарственные препараты, вакцины против свиного гриппа будут связаны с рисками, частоту и серьезность которых будет трудно предвидеть, что обычно и бывает при недостаточно долгом применении лекарственного препарата.

Естественное соотношение этой присущей лекарственному препарату токсичности и пользы от него может в данном случае рассматриваться с двух взаимодополняющих точек зрения.

  • Благодаря в среднем мягкого протекания свиного гриппа, из-за своей частоты или тяжести нежелательные эффекты вакцины могут превысить риск, связанный с болезнью, которую она должна предотвратить.
  • Это относится к любому виду лекарственных средств, но значение вышеприведенного предостережения возрастает пропорционально профилактическому назначению вакцины, с учетом того, что бóльшая часть вакцинированных субъектов не должна была заразиться гриппом. Поэтому, исходя из возможной "коллективной" пользы, кто будет настолько глуп, чтобы брать на себя даже малый риск неблагоприятного воздействия лекарства, не несущего личной пользы? Другими словами: насколько уменьшается ожидаемая личная польза, настолько должен уменьшаться потенциальный риск. Наконец, для лекарственного средства с ничтожно малой личной пользой единственным приемлемым уровнем ятрогенного риска должен быть нулевой или очень к нему близкий уровень.

Итак, позволяют ли имеющиеся данные утверждать, что уровень риска, связанного с новыми вакцинами против свиного гриппа, близок к нулю? Ясно, что НЕТ, и это будет показано ниже.

Но прежде я хотел бы сказать несколько слов о лживости аргумента о коллективной пользе вакцинации от гриппа. Как уже было сказано, существует общее согласие относительно в среднем мягкого протекания этого нового гриппа. Поэтому, возможно, сейчас самое время способствовать распространению этого вируса, чтобы могла произойти "естественная" вакцинация населения. Финансово эта стратегия может быть более выгодной, чем массовая вакцинация продукцией, продаваемой по нескромным ценам… Несомненно, некоторые возразят, что такая политика экологической вакцинации будет иметь свою цену в смысле индивидуальных осложнений, случающихся в основном у слабых субъектов. Это понятно, но почему в таком случае перестает иметь значение приоритет "коллективной" пользы?11

3.1.2. Прошлый опыт с этим терапевтическим классом

Одним из основных аргументов органов здравоохранения в пользу срочной разработки новой вакцины в условиях анархии регулирования является то, что в своей фармакологической основе вакцины против A/H1N1 не являются чем-то новым: при их разработке можно использовать накопленный сорокалетний опыт борьбы с сезонным гриппом.

Отвлечемся от этого внутреннего противоречия — вирус достаточно новый, чтобы оправдать панику, но достаточно классический, чтобы можно было довольствоваться опытом работы с традиционным вирусами (!), — и суммируем наш прошлый опыт, связанный с вакцинами против сезонного гриппа.

Если вкратце, достаточно обратиться к предыдущим кокрейновским обзорам (см. 2.1): согласно утверждениям их авторов, доказательства безопасности противогриппозных вакцин отсутствуют, особенно у детей. Поэтому из-за своих недостатков, явствующих из соответствующих обзоров, прошлый опыт с вакцинами против сезонного гриппа никоим образом не может быть использован для подтверждения безопасности новых вакцин.

Из этого факта напрашивается замечание, аналогичное замечанию относительно эффективности: если в течение 40 лет производители или регулирующие органы не смогли собрать каких-либо подтверждений пользы противогриппозных вакцин, кто поверит в их способность оценить безопасность новых вакцин в обстановке методологической спешки и анархии регулирования?

Может оказаться важным одно дополнительное замечание. Известно, что заметная вовлеченность крупнейших фармацевтических фирм в секторы вакцин появилась сравнительно недавно. Поэтому, если обратиться к документам, опубликованным до появления этой своекорыстной вовлеченности (со всем ее влиянием на честность медицинских публикаций…), то легко можно зафиксировать, что в то время неблагоприятное воздействие вакцин против гриппа признавалось очевидным фактом. Всего лишь один пример. В 30-м издании справочника "Мартиндэйл"12 1993 года мы читаем, что неблагоприятное воздействие было то же, что и "у вакцин в целом" (включая анафилаксию и воздействие на нервную систему), с дополнительным упоминанием перикардита, пурпуры Шенлейна-Геноха и острого полиартериита. Наконец: "Эпидемиологическая и клиническая оценки этих случаев наводили на мысль об определенной связи между вакцинацией и дебютом синдрома [Гийена–Барре] с распространенным параличом (…). Кажется, что вирус гриппа, в котором нет компонента вируса свиного гриппа, не создает риск паралича выше фоновых значений".

Пятью годами ранее 11–е издание "Побочных эффектов лекарств" Мейлера, еще один справочник13, перечислял среди сообщавшихся неблагоприятных реакций на вакцину от гриппа "неврологические реакции [варьирующиеся] от полинейропатии до менингоэнцефалита и синдрома Гийена–Барре", неврит зрительного нерва, инфаркт миокарда и перикардит, интерстициальное поражение легких, а также взаимодействие лекарств.

Это авторитетное подтверждение из прошлого значительной токсичности противогриппозных вакцин выставляет заявления большинства "экспертов", утверждающих противоположное, ложью или невежеством.

3.2. Риск вакцин

3.2.1. Продолжительность действия

Обычно, когда применяется какое-то лекарственное средство, оно обладает ограниченным сроком действия; в течение срока его выведения (что может занять недели для некоторых лекарств) продолжительность его фармакологического действия более или менее привязана ко времени его применения.

Вакцины же, напротив, обладают совершенно необычной особенностью: при всего лишь однократном введении (за которым иногда следует несколько бустеров), предполагается, что ожидаемый эффект будет длиться годами, десятилетиями или даже на протяжении всей жизни.

При этом довольно странно, что в отличие от обычных лекарств испытания большинства вакцин на их безопасность чрезвычайно коротки: из "Настольного справочника врача", например, можно узнать, что такие испытания, проведенные при разработке вакцины против гепатита В энджерикс, длились не более 4 дней...

Этот дизайн, принимаемый регулирующими органами как он есть, совершенно очевидно имеет недостатки, особенно в отношении оценки отсроченных нежелательных эффектов… Но кроме того, как подтверждают вышеупомянутые кокрейновские обзоры или опыт, эти испытания на практике достаточно часто проводятся, мягко выражаясь, довольно небрежно. Кажется, считается доказанным, что по сравнению с другими лекарственными средствами вакцина не может нести значительный риск, поэтому мониторинг безопасности вакцин не требует ни усилий, ни точности.

Случай с энджериксом вновь служит убедительной иллюстрацией этого парадокса. Судя по сводке характеристик продукта, потребовалось около восьми лет для того чтобы появилось упоминание риска "анафилаксии"14. Итак, производителю или органам здравоохранения потребовалось не менее восьми лет, чтобы зафиксировать самую быструю реакцию на лекарство, которую можно только вообразить. Трудно положиться на тех же "экспертов" при надлежащей оценке:

  • отсроченного неблагоприятного воздействия — например, аутоиммунного заболевания, рассеянного склероза или бокового амиотрофического склероза;
  • показателей безопасности новых противогриппозных вакцин, которые, в отличие от энджерикса (его разработка заняла несколько лет), будут созданы в течение максимум нескольких недель.

Вот вопиющая нелогичность разработки вакцин: в то время как предполагается, что эти препараты будут оказывать свое полезное иммунологическое воздействие в течение очень длительного времени, никогда возможность их неблагоприятного воздействия не исследуется на протяжении столь же длительного времени.

Эта очевидная нелогичность оправдывает пересмотр жесткого антагонизма между сторонниками вакцин и их противниками. Как никакая другая область клинической медицины15, вакцинация не может быть предметом чисто академического противоречия: либо вы не сомневаетесь в очевидной пользе каждой вакцины и вы на стороне "реальности", либо вы неизбежно оказываетесь на стороне "мифа", "дезинформации", "ложного представления", "обмана", "архаизма" и т. д.16 В действительности же факты более сбалансированы. Ясно, что борьба против профилактических прививок находится в списке задач ряда сект, не говоря уж о параноиках. Несомненно, бóльшая часть групп, борющихся с прививками, заинтересована в маркетинге "альтернативных" лекарств, противопоставляемых "аллопатическим" препаратам, используя публикации, журналы и сайты, которые имеют больше отношения к продажам, чем к научным сообщениям. Профессионалы фармацевтических разработок (и это столь же верно для продвижения вакцин, пусть даже оно выполняется через самые престижные журналы, такие как "NEJM", "The Lancet" или "BMJ"), отличаются огорчительным дилетантизмом, не говоря уж о скрытых конфликтах интересов. Отмеченный множеством нестыковок и редкой непоследовательностью, этот пропрививочный дилетантизм подпитывает антипрививочные движения, так как любой человек с минимальной культурой и элементарной логикой может указать на их наиболее очевидные промахи17.

В моих статьях, посвященных вакцинам против гепатита В, я привел ряд поразительных примеров такого дилетантизма фармацевтических фирм, экспертов или органов здравоохранения в отношении вакцинации18. Дополнительные подтверждения будут даны в конце этой статьи.

3.2.2. "Мозаика аутоиммунности"19

Каждая прививка представляет собой введение в организм человека антигенного материала, более или менее точно идентифицированного20, который сам по себе несет потенциал аутоиммунных реакций, например, через механизм молекулярной мимикрии (если между этим антигенным материалом и физиологической структурой самого организма есть сходство21).

Кроме того, как и с любым лекарственным средством, при наличии даже небольшого загрязнения22 или примеси во время процесса производства, очень вероятен запуск нежелательной иммунной реакции, в частности аутоиммунной. Вообще существует много свидетельств возможности запуска вакцинами аутоиммунных заболеваний (таких как ревматические нарушения)23.

Уже значительный, если не частый с эпидемиологической точки зрения, этот аутоиммунный риск очевидным образом увеличивается использованием адъювантов.

Возможно приемлемая при некоторых профилактических показаниях, точно определенных для риска серьезных инфекционных заболеваний (позвольте напомнить, что этот риск неравномерно распределен по земному шару), эта аутоиммунная угроза статистически связана с числом вакцинаций. Поэтому не будет преувеличением сказать, что постоянное увеличение календаря прививок, при котором аутоиммунный риск в точной зависимости повышается, конечно же, не компенсируется параллельными усилиями по расширению или углублению эпидемиологической оценки этих новых рекомендаций. Всего лишь один пример: со времени, когда я обучался медицине, направленность иммунизации против сезонного гриппа изменилась от достаточно небольших "групп риска" до всех и каждого ежегодно. Это означает, что здоровье каждого человека на протяжении его жизни отягощается в среднем примерно 80 новыми прививками. Насколько мне известно (и последние кокрейновские обзоры подтверждают это), прогресс в оценке безопасности этих вакцин не соответствует этому поразительному увеличению.

3.2.3. Взаимодействия

Как поясняется в "Настольном справочнике врача" или любой аналогичной книге, вопрос взаимодействия препаратов является очень важным для любого фармацевтического продукта. Но как только дело касается вакцин, забота о таких взаимодействиях сильно ослабевает.

Однако, как показано на примере ссылки 13, нет убедительных причин считать, что вакцины не создают у иммунизированных субъектов значительных проблем взаимодействия с другими лекарствами.

Кроме того, нет надежных подтверждений, что серьезно рассматривался риск множественных иммунизаций. Всего лишь один пример: незаметно, чтобы пугающей проблеме синдрома внезапной детской смерти (СВДС), которая не может быть игнорирована на основании ненадежности свидетельств (как показывает опыт или система оповещений о случаях поствакцинальных осложнений, VAERS, наряду с другими данными), эпидемиология уделяла то внимание, которого он заслуживает24.

Скудость клинических или эпидемиологических исследований взаимодействия препаратов при вакцинации тем более парадоксальна, что, как подчеркивалось выше, длительность воздействия вакцин намного больше длительности воздействия любого другого лекарственного препарата, прошедшего гораздо более строгий отбор в этом отношении.

3.3. Риск при применении противогриппозных вакцин

По сравнению с вакцинами в целом, направленные против гриппа вакцины имеют два дополнительных недостатка.

  • Как уже говорилось (см. 3.2.2), эти вакцины требуют дополнительной иммунизации каждый год: необходимо помнить, что эти ежегодные инъекции не бустерные дозы, но каждый раз соответствуют новому активному принципу. Если бы современные рекомендации органов здравоохранения были обязательными, то ясно, что на протяжении жизни противогриппозные вакцины вносили бы основной вклад в мозаику аутоиммунности. С простой точки зрения принципа Гиппократа, опрометчивость этих рекомендаций поразительна.
  • Каждый год, в зависимости от характеристик вируса, выделенного как виновника конкретной эпидемии, новые противогриппозные вакцины готовятся в невероятной спешке, не имеющей прецедента в фармацевтических разработках (я вернусь к этому важному пункту, см. 3.4.4.2). Вероятно, в этом истинная причина катастрофических результатов кокрейновских обзоров: просто невозможно разработать лекарственный препарат за 2-3 месяца. Заявления об обратном и безответственны и лживы.

3.4. Дополнительный риск в этом случае

3.4.1. Профилактика и связанные с ней риски

В эволюции иммунитет не является запасом, предоставляемым однажды и всем индивидуумам: это динамическая система, требующая периодических реактиваций, особенно если речь идет о неспецифическом иммунитете.

Хотя могут возникнуть трудности с поиском надежных эпидемиологических подтверждений по этой теме, существует ряд достаточных причин для серьезного отношения к гипотезе, согласно которой тривиальные вирусные инфекции, такие как простуда или грипп, имеют адаптационную функцию поддержания реактивности нашего неспецифического иммунитета. Другими словами, даже если эти инфекции могут быть бесспорным бременем в смысле отдельных потерь, в масштабах населения они скорее всего полезны.

Поражает, что ряд ученых, безусловно не являющихся противниками вакцинаций, признаю́т, что естественные инфекции могут в целом иметь функцию защиты от аутоиммунных заболеваний, и что предупреждение инфекций (вакцинами или в некоторых случаях антибиотиками) может оказывать вредное воздействие на риск возникновения таких болезней, как астма25 или диабет. Это следует учитывать при оценке пользы/риска иммунизации.

3.4.2. Эффект масштаба

Признано, что даже при должном выполнении клинических испытаний (чего, конечно, не бывает в случае испытания новых противогриппозных вакцин) вероятность распознавания опасности близка к нулю, если она реализуется у 1 из 1000 получивших лекарственный препарат пациентов26. Кстати, позвольте напомнить, что этот недостаток статистической мощности, присущий клиническим разработкам, является классическим оправданием производителей, если токсичность их продуктов уже нельзя больше отрицать, как это было в случае виокса.

В настоящее время ряд экспертов заявляют, что свиной грипп может поразить одну треть населения со смертностью 0,1 % (что, по-моему, является завышенной оценкой). Применительно к населению США, эти оценки соответствуют 100 миллионам пораженных болезнью людей с максимальным числом умерших 100 000 человек (в основном это пожилые люди или пациенты, страдающие от серьезных фоновых болезней). В целом такая смертность не сильно повлияла бы на среднюю продолжительность жизни в этой стране.

Поскольку бóльшая часть паники в отношении свиного гриппа основывается на "гипотезе худшего случая", позвольте мне ненадолго прибегнуть к той же риторике. Итак, предположим, что "клинические испытания" новых противогриппозных вакцин пропустят 1 неблагоприятную реакцию у 1000 испытуемых пациентов, и что эта реакция будет фатальной (пессимистическая гипотеза, конечно, но не нелепая со статистической точки зрения, такие прецеденты есть…). Тогда, если бы все население США было вакцинировано (принудительно или в результате паники), произошли бы 300 000 смертей. Это в три раза превысило бы смертность от гриппа, при том что на этот раз младенцы, дети, молодые люди в возрасте от 18 до 21 года, все предположительно находились в полном здравии. Это оказало бы сильное влияние на среднюю продолжительность жизни.

И это не говоря уж о других неблагоприятных реакциях (например, синдром Гийена–Барре) на эти новые вакцины, ибо никогда не бывает так, что препарат несет с собой риск только одной опасности…

3.4.3. "Защищаемые группы" фармацевтических разработок

Фармацевтические разработки всегда рассматривают как "защищаемые группы" четыре категории людей: пожилые, беременные, дети и пациенты с фоновыми заболеваниями (рак, аутоиммунные болезни, диабет…). Следуя своему плану и допуская отклонения от правил (например, для разработки лечения болезни Альцгеймера или рака с метастазированием), протоколы исследований исключают эти группы. Как следствие, и это легко проверить, сводные характеристики новых препаратов обычно включают в себя строгие предупреждения относительно назначения их беременным женщинам или людям младше определенного возраста.

Как только накапливается дополнительный постмаркетинговый опыт, становится возможным рассмотреть расширение показаний к приему препарата, но всегда это происходит за счет новых разработок с соответствующими клиническими испытаниями, ведущими к новому применению препарата. Опыт показывает, что регулирующие органы часто перестраховываются при подобных расширениях, и вероятность отклонения такой заявки далека от пренебрежимо малой.

Однако в рассматриваемом случае и в соответствии с указаниями органов здравоохранения, каким группам населения в первую очередь будут предназначены эти противогриппозные вакцины, разработанные в условиях технической и регуляторной анархии? Как нарочно: пожилым, беременным, детям, пациентам с фоновыми болезнями и даже, согласно некоторым экспертам, новорожденным.

Необходимо сказать без какой-либо политкорректности: это преступный абсурд.

Единственный контрпример: прошло не меньше 20 лет, при фантастическом масштабе применения, прежде чем были выявлены неонатальные риски серотонинергических антидепрессантов (таких как прозак)27. А эти продукты, в отличие от новых противогриппозных вакцин, разрабатывались стандартным путем. Он включал в себя несравнимо более длительные исследования, в том числе на животных; понадобилось около 15 или более лет для введения прозака28 на рынок. И тем не менее по своему принципу этот препарат гораздо проще продуктов, которые могут содержать несколько антигенных частей плюс адъюванты… Также следует заметить: риск токсичности этих антидепрессантов для эмбриона по-прежнему обсуждается29.

3.4.4. В обход регуляторного процесса

Хотя процесс подачи заявки и регистрации новых препаратов имеет много юридических ограничений и очень важен, когда дело касается здоровья общества, большинство людей, в том числе большинство профессионалов здравоохранения, часто его игнорируют. Это оправдывает минимальность базовых разработок (см. ниже).

3.4.4.1. Обычная продолжительность разработки препарата

В противовес публичным заявлениям некоторых "экспертов", совершенно очевидно не знакомых с производством лекарств, разработка нового лекарственного препарата не сводится только к клиническим испытаниям. Кроме массы административной информации, она включает в себя три основные части30.

  • Химическая, фармацевтическая и биологическая документация: состав препарата, способ его приготовления, контроль исходного материала, контрольные испытания на промежуточных материалах, контрольные испытания на готовом продукте, испытание на стабильность, биологическая усвояемость/биоэквивалентность, информация по оценке риска для окружающей среды (для продуктов, содержащих генетически модифицированные организмы)…
  • Фармакотоксикологическая документация: токсичность, репродуктивная функция, токсичность для эмбриона и плода, мутагенный потенциал, фармакодинамика, фармакокинетика, местная переносимость, оценка риска для окружающей среды…
  • Клиническая документация: клиническая фармакология, клинический опыт…

И без дальнейших подробностей каждому здесь уже становится яснее, почему просто невозможно разработать новое лекарство за один месяц или два-три месяца. Согласно высказыванию автора, упомянутого в ссылке30: "До появления компьютерных носителей с высокой плотностью размещения информации (например, CD-ROM), физический размер заявки на регистрационное удостоверение лекарственного средства мог быть устрашающим".

Сейчас я думаю, что физический размер заявок, относящихся к новым вакцинам против свиного гриппа, ни в коем случае не "устрашающий"…

Просто чтобы быстро вспомнить, какой должна быть разработка лекарства, позвольте мне набросать обычный хронометраж обычного клинического испытания (не упоминая необходимые фармакотоксикологические предварительные требования для любого применения у человека).

  • Составление протокола: обычно это занимает несколько месяцев.
  • Выбор исследователей, оценка ими протокола и внесение предложений, если таковые у них найдутся: на это может потребоваться некоторое время, если исследовательские центры разбросаны по всему миру, как это часто бывает, когда требуется выборка определенного размера. До того, разумеется, вам нужно время, чтобы составить "брошюру исследователя", в которой будут сведены имеющиеся данные по этому новому лекарственному средству (особенно результаты предарительных испытаний на животных) и по данному терапевтическому классу (т. е. опыт 40 лет работы с противогриппозными вакцинами)…
  • Подача этого протокола в комитет по этике и в регулирующие органы (несколько органов, если это исследование международное): добавьте как минимум несколько месяцев (и более, если этим парням захочется покритиковать ваш протокол и потребовать изменений).
  • В какой-то момент вам надо изготовить плацебо или препарат сравнения в точной такой же форме, что и исследуемое лекарственное средство: у вас могут возникнуть некоторые технические проблемы, так как фармация — кухня сложная…
  • В некоторых странах, как, например, в моей, вы должны получить согласие местной медицинской ассоциации на заключение контракта между любым исследователем и спонсором: обычно это занимает не несколько дней.
  • Затем вам надо набрать пациентов, что может быть длительным процессом, особенно в случае новых вакцин, которых люди часто боятся (помните, что вам нужно их информированное согласие…).
  • Вам придется вести пациентов на протяжении срока, определяемого протоколом: если он составляет два месяца и последний пациент был взят примерно через два месяца после первого (что необычно быстро), общая продолжительность этапа лечения не может быть меньше четырех месяцев.
  • После применения последней дозы обычно необходимо наблюдение за каждым пациентом в течение одного месяца.
  • Затем вам надо будет тщательно проверить, что данные в вашей базе данных строго соответствуют индивидуальной регистрационной карте пациента. Вам также придется проверить, что каждым пациентом были соблюдены все предписания протокола. Каждую обнаруженную ошибку (написание имени, ошибка с датой или дозой и т. д.) должен исправить сам исследователь, у которого обычно имеются другие заботы в его профессиональной деятельности, отличные от вашего исследования (работа в клинике, другие клинические испытания других производителей, продолжающееся медицинское образование, тяжбы с бывшими пациентами…).
  • Наступает время статистического анализа: вы можете считать в течение нескольких месяцев, если ваши статистики прилежны и если вы не найдете задним числом проблему в концепции протокола или в способе ввода данных.
  • Когда статистические результаты готовы, пора писать отчет об исследовании: если вы зайдете в Интернет за образцами (например, от Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных средств для человека), вы легко поймете, как это непросто…
  • Когда этот отчет будет написан, вы должны начать процесс внутреннего утверждения — настоящий кошмар (момент, когда те, кто пока ничего не делал, получают возможность показать, что они 1. существуют, 2. обладают некоторой властью). Если говорить о последнем отчете, который мне поручили написать (в крупной фирме по проекту с пометкой "очень срочно"), только медицинский директор попросил два месяца на то, чтобы он утвердил этот отчет. Когда я, ссылаясь на срочность, попросил его сократить этот срок, он ответил, что это невозможно, и, похоже, все в этой фирме согласились с ним…

Это всего лишь набросок, представляющий картину в среднем. Но я уверен, что все понимают: для любого клинического испытания, естественными единицами измерения процесса являются годы, а не месяцы, и уж конечно не недели или дни… Кроме того, одного отдельного исследования недостаточно для создания лекарственного препарата. Наконец, когда вы уже выполнили все необходимые исследования, вы должны оценить их в целом в "Экспертном заключении" — и вновь это довольно сложный документ, обычно структурированный в соответствии с въедливыми указаниями и образцами. Конечно, такое экспертное заключение должно быть сделано для каждой части досье (фармацевтическое качество/фармакотоксикологические данные/клинические данные). Я ничего не говорю о физическом создании заявки, которое включает в себя помимо прочего просмотр всех отдельных данных (данных пациентов, а также животных, включенных в токсикологические исследования).

Теперь производители вакцины и правительственные органы должны объяснить, как можно такую невероятно тяжелую работу сжать в несколько недель…

3.4.4.2. Кто регистрирует?

Появление нового лекарственного препарата на рынке обычно обусловливается процессом регистрации, что соответствует научной оценке регистрационного удостоверения лекарственного средства (или заявки на новый лекарственный препарат), выполняемой уполномоченными органами. Эта заявка включает в себя все исследования, проведенные изготовителем во время разработки регистрационного удостоверения лекарственного средства в исполнение критериев качества, безопасности и эффективности, необходимых по фармацевтическим нормативным требованиям.

Но легко подтвердить данными из СМИ, что в самом начале лета правительства развитых стран, таких как США, Великобритания, Германия или Франция (в которых, как можно предположить, нет проблемы отсутствия законодательства или уполномоченных органов), были горды тем, что они заказали (и даже оплатили) огромные объемы вакцин против свиного гриппа и готовы начать (или даже объявить обязательными) массовые кампании иммунизации.

Ничуть не труднее подтвердить так же документально, что на настоящий момент (конец сентября 2009 г.) эти вакцины по-прежнему находятся в фазе разработки, которая по процессу, описываемому действующими законами, обычно соответствует шагу, предшествующему созданию заявки на новый лекарственный препарат (что, в свою очередь, предшествует процессу регистрации, включающему в себя тщательную оценку этой заявки).

Здесь возникает интересный вопрос (который, насколько я знаю, никогда раньше не задавали): как можно купить, оплатить и применять лекарственный препарат до того, как органы здравоохранения выполнили свои обязанности по защите потребителей, тщательно оценив качество, безопасность и эффективность этого нового продукта?

В стране подобно моей, где я горд тем, что вынес этот нормативный вопрос на общественное обсуждение, правительство, потрясенное этим неожиданным возражением, пытается оправдаться, создавая сейчас ретропланирование, чтобы показать, что (конечно!) никакая серьезная кампания по иммунизации не начнется без регистрационного удостоверения лекарственного средства.

Однако такими фантастическими заявлениями правительство все более загоняет себя в угол: в зависимости от местных законов, можно спланировать сроки процесса регистрации заявки (в частности, с конечным сроком для окончательного решения), но регистрационное удостоверение не может быть подчинено какому-то подготовленному априори графику.

Полезной метафорой процесса регистрационного удостоверения является процесс школьного экзамена: ваш результат может быть успешным, если ваши знания хороши, вам могут задать дополнительные вопросы, если они внушают сомнения, и вас могут также завалить, если они не соответствуют требованиям. В процессе подачи заявки на лекарственный препарат его производитель подобен студенту: его новый лекарственный препарат могут утвердить, производителю могут задать блокирующие вопросы ("степень исследования"), требующие разъяснений, предписать дополнительные проверки или даже новые исследования, и, конечно, уполномоченный орган может отклонить эту заявку.

Следовательно, как это возможно — иметь заранее описанный график утверждения для процесса, где утверждение может быть отсрочено или даже отклонено? И как могут правительства тратить общественные средства, оплачивая авансом продукты, которые, возможно, никогда не разрешат поставить на рынок? Ответ ясен: наши органы здравоохранения никогда серьезно не думали о настоящей оценке новых противогриппозных вакцин.

Ясно показывая своими заказами производителям свою готовность сотрудничать в превращении любой грязной разновидности вакцинной смеси в хит сезона, наши правительства положили на картину последний мазок, гарантировав, что никакой судебный процесс не может ударить по производителям.

Это скандал и трагедия.

4. Какова цена?

В вопросе финансовых затрат я буду краток, так как не обладаю специальными знаниями в области экономики фармакологии. Но, несмотря на краткость, могут быть уместными следующие замечания.

Цены на вакцины. У производителей лейтмотивом звучит оправдание непомерной цены на их лекарственные препараты временем, потраченным на их разработку31: годы, иногда более десяти лет. Таким образом, если следовать той же линии, можно было бы ожидать, что стоимость вакцин, разработанных за несколько недель, должна лишь соответственно снижаться, но непохоже, чтобы это было так...

Необходимое число вакцинированных людей. Если говорить об огромном числе людей, на которых направлена иммунизация, в сравнении с мягкостью протекания свиного гриппа в настоящее время, подходящим параметром для оценки соотношения стоимость/польза вакцинации должно быть необходимое число вакцинированных людей: сколько людей должны пройти вакцинацию, чтобы избежать одного смертельного случая гриппа? И с перспективой массовой кампании: сколько людей будут вакцинированы, чтобы избежать одного смертельного случая гриппа?

Косвенные издержки. К прямым издержкам на изготовление вакцин (и вознаграждение тех медицинских работников, кто будет делать прививки) надо добавить косвенные издержки. Издержки из-за анархии, присущей расточительным профилактическим мерам, принимаемым правительствами, и, конечно, издержки из-за побочных эффектов вакцин: согласно некоторым медицинским источникам, до 30 % взрослых людей, у которых развился синдром Гийена-Барре, могут столкнуться с неврологическими последствиями, а у детей этот процент может быть даже выше. И, разумеется, синдром Гийена-Барре — не единственная угроза, которая может исходить от вакцин, разрабатываемых в беспрецедентной спешке, причем иногда их разрабатывают фирмы, в истории которых уже есть случаи небрежности…

Распределение ресурсов. С научной точки зрения, можно спокойно заявлять, что вирус свиного гриппа может мутировать и стать чрезвычайно непослушным, так как ни один серьезный профессионал не станет отрицать такой возможности, но более уместно интересоваться вероятностью такой мутации. В мире с ограниченными финансовыми ресурсами, если вы концентрируетесь на одной проблеме, вы пользуетесь ресурсами, которые не будут использованы для решения другой. Поэтому наша обязанность как экспертов не кричать "волк!" в любых обстоятельствах, а ранжировать приоритеты проблем здравоохранения на базе имеющихся данных, чтобы информировать политиков о распределении ресурсов. Пока не будет доказано обратного, я поддерживаю ту точку зрения, что существующие данные не делают свиной грипп приоритетом здравоохранения — ни для отдельных стран, ни в международном масштабе.

Прибыльность. В конце 1990-х годов XX в. не было секретом, что изготовителей лекарственных препаратов начало беспокоить постоянство бесстыдной прибыльности их бизнеса из-за выхода лекарственных хитов из-под патентной защиты и, что серьезнее, из-за отсутствия новинок.

Достаточно ознакомиться с экономической прессой, чтобы заметить, что с тех пор вакцины стали тем самым счастливым сектором, что поддерживает их прибыльность. Производителям удручающе не хватает воображения для создания новых ценных химических структур, но им не потребовалось много времени, чтобы понять, что с точки зрения прибыльности у вакцин есть два основных преимущества. Во-первых, при адекватном лоббировании (благодаря экспертам ВОЗ32 и экспертам правительственных органов с их личной заинтересованностью) нетрудно расширить "целевое население" до всего населения;33 во-вторых, при небрежной разработке вакцин они недороги в изготовлении. Защита гражданина от таких перспектив должна была бы стать приоритетом для организаций здравоохранения; до настоящего времени они предпочитали обслуживать интересы производителей, вселяя своим скандальным паникерством веру в сказки производителей фармацевтических препаратов и поддерживая дилетантизм производителей вакцин, при этом игнорируя нормы, которые должны были бы проводить в жизнь.

5. Заключение

Как упоминалось ранее, положительным следствием истории со свиным гриппом может быть радикальный пересмотр жестокого антагонизма между теми, кто продвигает вакцины, и их противниками. В этот раз, если судить по игнорированию основ разработки лекарственных препаратов, дела зашли слишком далеко, что может заметить каждый. Пора вернуться назад и понять, что вакцины — это те же лекарственные препараты, с их потенциальным риском и необходимостью осторожной оценки соотношения польза/риск. Пора прекратить считать, что вакцины должны быть полезны и что они не могут быть опасны. Пора потребовать прекратить грубо игнорировать элементарные принципы разработки лекарственных препаратов при производстве вакцин. Пора признать, что человеческий организм — не мусорное ведро для опасных новинок, разрабатываемых непрофессиональной Биг Фармой вместо полезных лекарственных препаратов.

В апреле 2007 года на сайте французской профессиональной ассоциации Association des médecins de l'industrie pharmaceutique, работающих на фармацевтическую фирму, один из главных производителей вакцин разместил объявление на английском языке о вакансиях. Оно касалось должности "руководителей клинической группы, глобальная клиническая разработка, вакцины" — именно тех парней, которые сейчас могут отвечать за разработку противогриппозных вакцин. Подчеркнув "отличный оклад, пакет бонусов и привилегий (включая ежегодный отпуск продолжительностью 53 дня)", это объявление рисовало профиль искомого кандидата: "Понимание клинических аспектов инфекционных заболеваний, вирусологии, иммунологии или микробиологии было бы очень полезно, но не является необходимым. Вы должны продемонстрировать основные навыки межличностных контактов с учетом их международного характера, отличные навыки подачи материала и коммуникационные навыки, навыки руководства, воздействия и влияния (…)" (курсив мой). В этом объявлении совершенно не упоминались никакие требования опыта работы в разработке лекарственных препаратов…

Это должно серьезно обеспокоить любого профессионала от здравоохранения и более того — любого гражданина. В секторе производства вакцин дела зашли так далеко, что производители не стесняются публично объявлять, что для разработки новых вакцин даже простое понимание инфекционных заболеваний (не компетентность!) "не является необходимым" в сравнении с изяществом ("отличные навыки подачи"), талантом болтать ("коммуникационные навыки") и хорошими манерами общения с людьми ("воздействие и влияние" — предпочтительно на авторитетных лиц и экспертов правительственных органов?).

Неудивительно, что с таким дилетантизмом производители вакцин способны разрабатывать лишь бракованные продукты. Однако история со свиным гриппом ясно демонстрирует и другое: проблема в том, что органы здравоохранения активно поощряют производителей вакцин поставлять на рынок их бракованные продукты и поддерживают последние в вопиющем противоречии с действующими законами34.

Как объяснить это противоречие между законом с одной стороны и нормативно-правовой практикой с другой? В своей "Директиве 65/65/EEC (26/01/65)" Совет Европейского экономического сообщества не побоялся написать:

Основной задачей любых правил, касающихся производства и распространения медицинских продуктов, должна быть защита здоровья населения;

Эту задачу, однако, следует выполнять средствами, не мешающими развитию фармацевтической промышленности или торговле медицинскими продуктами в рамках Сообщества.

Возможно, впервые во всей истории фармацевтики, по крайней мере в Европе, коммерческие цели были поставлены на тот же уровень, что и приоритет здоровья населения; когда законы столь лицемерно двойственны в своем направляющем воздействии, неудивительно, что их применение на практике шизофренично...35

Для контраста сравним королевский патент короля Англии Джеймса I, дарованный Обществу аптекарей в 1614 году:

(...) В Лондоне проживает очень много знахарей и неумелых и невежественных людей, которые плохо обучены искусству или таинству аптекарей, но делают и составляют множество вредоносных, пагубных, опасных и испорченных лекарств и продают их (...), ежедневно угрожая жизням подданных Короля...36

"Неумелые и невежественные" производители лекарственных препаратов, "вредоносные, пагубные, опасные и испорченные лекарства" и "ежедневно угрожая жизням" граждан — что из беспокоивших короля проблем не было, к прискорбию, проиллюстрировано историей со свиным гриппом?

Конфликт интересов: Д-р Жирар работает в качестве консультанта фармацевтических фирм, включая те, кто может быть заинтересован в пандемии гриппа, и (по крайней мере до последнего времени…) консультанта некоторых производителей вакцин.


ПРИМЕЧАНИЯ

1 http://www.cochrane.org
2 Girard M. Meta-analysis on recombinant versus urinary follicle stimulating hormone. Human Reproduction 2000; 15: 1650-1651
3 Rivetti D, Jefferson T, Thomas RE, Rudin M, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004876. DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub2.
4 Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson T, Rivetti A, Rivetti D. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001269. DOI:10.1002/14651858.CD001269.pub3.
5 Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub3.
6 Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005187. DOI: 10.1002/14651858.CD005187.pub2.
7 Что тем более парадоксально, поскольку все знают, что имеющиеся исследования имеют тенденцию переоценивать пользу по причине необъективности публикаций. Или, говоря языком математики: если переоценка пользы оказывается близка к нулю, то какова же реальная польза?..
8 Rashford M. BMJ 2009; 339:650
9 Jefferson T, Demicheli V. Influenza vaccination for elderly people and their care workers. Lancet 2007;369:1857–8.
10 Здесь, возможно, уместно пояснить, что в апреле 2007 года представители США Дэйв Уэлдон и Кэролин Мэлони предложили новый законопроект, возлагающий ответственность за безопасность вакцин в США на независимую организацию в рамках Министерства здравоохранения, просвещения и социального обеспечения. Акт об обеспечении безопасности вакцин и общественного доверия от 2007 года отберет большинство исследований безопасности вакцин у Центра контроля заболеваний (CDC), который сейчас отвечает как за продвижение вакцин, так и за их безопасность, что создает конфликт интересов, вызывающий критику со стороны общественности (Reactions Database, AN: 809074716). Такое передача исследований очень подкрепляет критику Джефферсона и Демичели относительно надежности "экспертов" организаций здравоохранения при ретроспективной оценке соотношения польза/риск для вакцин.
11 С учетом того дополнительного факта, что из-за нынешней мягкости свиного гриппа общие издержки (смертность, заболеваемость и вытекающие из этого финансовые затраты) такой эпидемии были бы, возможно, меньше обычных ежегодных издержек при сезонном гриппе.
12 Martindale. The Extra Pharmacopoeia, 30th edition. London, The Pharmaceutical Press, 1993.
13 Dukes MNG (ed). Meyler's Side Effects of Drugs. An Encyclopaedia of Adverse Reactions and Interactions, 11 th edition. Amsterdam, Elsevier, 1988.
14 Это иммунообусловленный шок (возможно тяжелый или даже смертельный) в течение секунд или минут после инъекции.
15 L Lasagna (ed). Controversies in Therapeutics. Philadelphia, Saunders, 1980.
16 Kimmel SR. Vaccine adverse events. Separating myth from reality. Am Fam Physician 2002; 66: 2113–20, Maclntyre CR, Leask J. Immunisation myths and realities: responding to arguments against immunization. J Paediatr Child Health 2003; 39: 487-91, Wolfe RM, Sharp LK. Anti–vaccinationists past and present. BMJ 2002; 325: 430-3, Begg N, Nicoll A. Myths in medicine — Immunisation. BMJ 1994; 309: 1073–5.
17 Girard M. Being or not being an "activist", that is the question. Medical Veritas 2006; 3: 1214–5.
18 Girard M. When evidence-based medicine (EBM) fuels confusion: multiple sclerosis after hepatitis B vaccine as a case in point. Medical Veritas 2007; 4:1436–51.
19 Shoenfeld Y, Aharon-Maor A, Sherer Y. Vaccination as an additional player in the mosaic of autoimmunity. Clin Exp Rheumatol 2000; 18:181–4.
20 Если линейную структуру антигенных молекул можно определить, то гораздо труднее предсказать их пространственное расположение, а ведь именно оно определяет основную часть иммунных реакций организма.
21 Selmi C, Battezzati PM, Tishler M, Shoenfeld Y, Gershwin ME. Vaccines in the 21st century: the genetic response and the innocent bystander. Autoimmun Rev 2005; 4(2):79–81.
22 Faure E. Multiple sclerosis and hepatitis B vaccination: Could minute contamination of the vaccine by partial Hepatitis B virus polymerase play a role through molecular mimicry? Med Hypotheses 2005; 65:509–20.
23 Shoenfeld Y, Aharon-Maor A, Sherer Y. Vaccination as an additional player in the mosaic of autoimmunity. Clin Exp Rheumatol 2000; 18:181–4. Интересующийся читатель может найти дополнительные ссылки в этой статье Шенфельда и соавт.
24 Когда была зарегистрирована вакцина гексавак, сводная оценка, размещенная на сайте Европейского агентства по оценке лекарственных средств (EMEA), показала, что только во время разработки смертность от СВДС (7 случаев на 3905 детей, получивших препарат) была в 35 раз выше, чем обычно. EMEA защищалось, спокойно заявляя, что эти смерти не были связаны с вакциной. Впоследствии EMEA никогда не делало ни малейшей эпидемиологической оценки и полностью игнорировало чрезвычайно тревожные сигналы, полученные при клиническом применении; см., например, Zinka B. et al (Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. Vaccine 2005 May 18).
25 J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 626–31.
26 Schneiweiss F, Uthoff VA. Sample size and postmarketing surveillance. Drug Information Journal 1985; 19:13–6.
27 Spencer MJ. Fluoxetine hydrochloride (Prozac) toxicity in a neonate. Pediatrics 1993; 92:721–2.
28 Разработка началась в самом начале 1970–х годов XX в. (Wong D et coll. "A selective inhibitor of serotonin uptake: Lilly 110140, 3–(p–trifluoromethylphenoxy)–N–methyl–3–phenylpropylamine". Life Sci 1974; 15 (3): 471–9). Впервые зарегистрирован был в Бельгии в 1986 году; в США его не регистрировали до 1988 года.
29 http://www.medicinescomplete.com (проверено 25/08/09)
30 К этому резюме подтолкнул RJ Harman, Development and Control of Medicines and Medical Devices, London, Pharmaceutical Press, 2004.
31 Angell M. The Truth about the Drug Companies. How they deceive us and what to do about it. New York: Random House, Inc, 2004.
32 Girard M. World Health Organization Vaccine Recommendations: Scientific Flaws, or Criminal Misconduct. American Journal of Physicians and Surgeons 2005; 11:22-3.
33 Просто подумайте о существующем трагикомическом ажиотаже, созданном изготовителем и его экспертами для обоснования применения гардасила (обычно применяющегося для предупреждения рака матки) у мужчин под предлогом неблаговидного сексуального поведения, которое каждый порядочный человек должен порицать. Даже неизбежные определяющие анатомические факторы не являются серьезными препятствиями для "экспертов" производителей лекарственных препаратов!
34 Например, в Европе "Директива 85/374/EEC (25/07/1985)".
35 Предполагаю, что аналогичную двойственность можно встретить в американских нормативно-правовых актах.
36 Процитировано в Dukes G, The Law and Ethics of the Pharmaceutical Industry, Amsterdam, Elsevier, 2006, стр. 87.

Другие публикации о гриппе