Опрос для сбора данных для этого исследования
TLAutStudy 2 Survey

В исследовании могут принимать участие матери, которые были привиты тривакциной MMR, краснушной или корьевой моновакциной, или переболели корью либо краснухой после 16-ти лет. Пожалуйста, точно ответьте на все вопросы.

МАТЬ:
а) Дата Вашего рождения:
Страна и штат (округ):
б) Вы были привиты вакциной MMR
коревой моновакциной
краснушной моновакциной
в 
в) У Вас есть ребенок, имеющий симптомы, относящиеся к аутизму? ДаНет
г) У Вас более одного ребенка, страдающего аутизмом? ДаНет
д) Вам когда-нибудь проводили исследование на наличие антител к кори? ДаНет
Если ДА, то уточните время и результат:
е) Вы когда-нибудь проверялись на наличие антител к краснухе? ДаНет
Если ДА, то уточните время и результат:
ж) Вы были полностью привиты от гепатита В? ДаНет
Даты:

РЕБЕНОК-АУТИСТ (PDD/ PDD NOS/Синдром Аспегера/ аутистическое расстройство)
(Пожалуйста, дайте нижеследующую информацию для всех Ваших детей, имеющих признаки аутизма)
1) Дата рождения:
2) Был ли ребенок на грудном вскармливании: ДаНет
Если ДА, то как долго:
3) Первая прививка MMR: Да  Возраст месяцев. Нет
4) Вторая прививка MMR: Да  Возраст месяцев. Нет
5) Возраст начала появления симптомов аутизма: месяцев
6) Считаете ли Вы, что вакцинация MMR
способствовала развитию аутизма у Вашего ребенка?
ДаНетНе знаю
7) Какие другие факторы, по Вашему предположению, повлияли на развитие аутизма у Вашего ребенка?
Генетические особенности
Диета
Стресс
Медицинские препараты
Вакцины
Экология
Другие
Не знаю
8) Курс прививок от гепатита В: Да  Дата  Нет

ЗДОРОВЫЙ (БЕЗ АУТИЗМА) РЕБЕНОК
(Пожалуйста, дайте нижеследующую информацию для всех Ваших детей, не имеющих признаки аутизма)
>>
1) Дата рождения:
2) Прививка MMR вакциной: ДаНет
3) Другие прививки: законченный курс
Если незаконченный, пожалуйста, перечислите и объясните.
Комментарии: (Пожалуйста, предоставьте нам детальную информацию)

Вы можете не сомневаться, что информация, представленная Вами в настоящей анкете, останется строго конфиденциальной.

С благодарностью,

Д-р Ф. Эдвард Язбак
F. Edward Yazbak, MD, FAAP
E-mail: TLAutStudy@aol.com
Address: P.O. Box 770, West Falmouth, MA 02574-0770

Ваша личная контактная информация:
Имя:
E-mail:
Адрес:
Дополнительные комментарии: