Д-р Джейн Л. М. Донеган (Англия)

Джейн Донеган

Туберкулез: есть ли польза от прививки БЦЖ?



Донеган Джейн Л. М., MBBS DRCOG DFFP DCH MRCGP MFHom, врач общей практики, гомеопат. Член Королевской коллегии акушеров и гинекологов (1986) и Королевской коллегии врачей общей практики (1988). Сайт д-ра Донеган http://www.jayne-donegan.co.uk/

Оригинал по адресу http://www.whale.to/v/donegan.html

Февраль 2000 г.

Болезнь

Туберкулез — болезнь, вызываемая инфицированием восприимчивого субъекта бактерией туберкулеза. Эта бактерия относится к семейству Mycobacteria. Микобактерии широко распространены и живут среди нас — в сене, траве, грязи, резиновых прокладках водопроводных труб и т. д. Большинство их них не вызывают инфекций у человека. Те же, которые вызывают, требуют еще и особых условий: перенаселенности, плохой вентиляции, запыленного воздуха, плохого питания (в частности, бедной белками пищи), миграций населения, разных бедствий.

Повсюду люди, потерявшие привычные корни и оторванные от семей, собранные вместе в скверных жилищах, тяжело работающие за низкую оплату, становятся подверженными туберкулезу. Туберкулез был описан среди строителей греческих и римских городов. Он свирепствовал в Европе в XVIII и XIX вв. в эпоху индустриальной революции, поточного производства, городов-трущоб и минимальных зарплат.

В XIX в. каждые семь из десяти человек заражались туберкулезом в течение жизни, но лишь один из этих семи умирал от него. Умершие были эмигрантами, промышленными рабочими и бездомными (1). Богатые и нормально питающиеся люди заражались туберкулезом также, но умирали от туберкулеза меньше. Исключением здесь является возможность для состоятельной публики приглашать врачей. Такое "лечение" тех дней как слабительные и кровопускания, которые ослабляли жизненную силу пациента, сводили на нет преимущества лучших условий жизни.

Многие известные художники, музыканты и поэты стали жертвами туберкулеза, дав тем самым пищу пафосу этого "романтического" периода. Перенапряжение, плохое питание и сырость, нехватка воздуха в жилищах способствовали болезни (2). Микобактерии туберкулеза передаются от человека человеку при кашле, чихании и разговоре. Не нужно много бактерий, чтобы заразить восприимчивого человека, но могут потребоваться месяцы проживания в одном доме с больным, прежде чем это произойдет. Когда болезнь распространяется в легких и там образуются полости, у инфицированных людей могут появляться большие количества бактерий. Туберкулез не передается через одежду или постельные принадлежности.

Туберкулез начал исчезать из Англии в 1850–х гг. Хаотическому росту городов был положен конец. Законы об общественном здравоохранении стали основой для улучшения санитарии, новых строительных стандартов и ликвидации трущоб (3). Улицы были расширены, канализационные трубы изолированы, мертвых стали хоронить за пределами городской черты. Железная дорога помогла доставить свежие овощи и фрукты в города. Была улучшена вентиляция в тюрьмах и больницах. Похоронным звоном по туберкулезу стало все увеличивающееся использование стекол в окнах. Микобактерии высокочувствительны к ультрафиолетовому излучению и передача очень редко происходит на улице, при дневном свете (1,4).

Смертность от туберкулеза упала, так как мигранты из сельской местности привыкали к новым условиям. Фабричное законодательство резко улучшило жизнь детей и рабочих. Высокой она все еще оставалась среди новых эмигрантов, например, ирландцев и выходцев из Индии.

Микобактерия туберкулеза была открыта в 1892 г. немецким ученым Робертом Кохом. Это в одночасье положило конец всем мерам, направленным на улучшение общественного благосостояния как способу снижения заболеваемости. Врачи кинулись в направлении лекарств, вакцин и антисывороток. Позор, что мы помним Луи Пастера в качестве создателя бактериальной теории болезней, но его отречение на смертном одре "Почва — все, возбудитель — ничто" куда менее известно.

Смертность от туберкулеза снизилась в Англии с 270 до менее 1 на 100 000 населения с 1850–х по 1980–е гг., за исключением двух вспышек во время Первой и Второй мировых войн, что вполне понятно. Введение в практику антитуберкулезных препаратов в 1940-х гг., как и появление вакцины БЦЖ в 1950-х гг., не оказало никакого влияния на темпы снижения смертности (5). В государствах, никогда не использовавших БЦЖ в своих прививочных программах (например, США) наблюдались те же самые темпы снижения смертности от туберкулеза.

К концу XX века во всем мире имелось около 17 миллионов случаев активной формы туберкулеза, из них 60 % в Азии (6). Это все увеличивающаяся проблема. В год регистрируются 8 миллионов случаев легочного туберкулеза и три миллиона смертей. Не менее трети всего населения мира заражено микобактериями туберкулеза (7). Количество ежегодных смертей от туберкулеза в десять раз превышает количество смертей от СПИДа (8). Туберкулез опустошает трущобы Филиппин. Это четвертая причина смертности в стране, ежегодно уносящая в могилу 20 000 человек, и превращающая в инвалидов сотни тысяч (9). Почему?

В британских городах рост заболеваемости туберкулезом начался в 1980–х гг. В то же самое время случилась эпидемия в Нью-Йорке (10). В Амстердаме рост заболеваемости начался в 1995 г. (11) Почему? В силу тех самых условий, которые всегда способствовали туберкулезу — бедности, перенаселенности, плохих жилищных условий, плохого питания, безработицы, нужды и миграции населения. Свою лепту вносит и заболевание СПИДом (12–15).

Прививка

Тут самое время удивиться и задать вопрос, чем может помочь прививка против туберкулеза, в то время как причина туберкулеза у человека столь явно связана с социальной средой. Это хороший вопрос.

Заражение иными микобактериями, согласно наблюдениям, дает определенную степень защиты от микобактерий туберкулеза. Так, дети, которые пили непастеризованное молоко и заболели легкой формой бычьего туберкулеза, не заболевали туберкулезом человеческим. Однако в иных случаях происходило и обратное, как, например, с проказой, также вызываемой микобактериями (1).

Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) является аттенуированной (ослабленной) формой бациллы. Прививка БЦЖ призвана заменить естественную и потенциально опасную первичную инфекцию туберкулезными бациллами на искусственную и безопасную (безвредную) первичную инфекцию ослабленными бациллами, которые модулируют иммуногенность (способность вызывать иммунный ответ), но не патогенность (способность вызывать болезнь) туберкулезных бацилл.

Вот здесь-то и появляются проблемы. За долгие годы оригинальная живая вакцина эволюционировала во множество штаммов с неизвестными свойствами, в том числе и с неизвестной иммуногенностью (17). Очень немного известно о связи дозы БЦЖ с защитой от туберкулеза у человека. Намного больше известно о дозе БЦЖ, требующейся для того, чтобы вызвать ответ на туберкулиновый тест, что, однако, отнюдь не то же самое.

БЦЖ безусловно вызывает чувствительность к туберкулину. Определение чувствительности к туберкулиновому кожному тесту (тесту Манту) является самым распространенным и дешевым способом диагностики и отслеживания случаев туберкулеза. Таким образом это делается в США. После прививки БЦЖ уже не столь ясно, причиной чего стала реакция чувствительности, прививки или болезни. Это становится причиной путаницы относительно того, кто должен обследоваться дальше (18,19).

Вакцина также влияет на сопротивляемость, созданную инфицированием местными, непатогенными (дружественными) микобактериями. Прививка БЦЖ может даже изменять ответ организма на проникновение бацилл туберкулеза таким образом, что те становятся более устойчивыми ко всем лекарствам, используемым для борьбы с ними. Это глобальная проблема (1).

"История прививок против туберкулеза — история поражений, споров и неожиданностей", — заявила передовица "Ланцета" в 1980 г. (20) Испытания прививки БЦЖ продемонстрировали защиту от туберкулеза, варьирующую от 0 от 78 %. Лучшие результаты были получены у английских школьников в 1950-х гг. В 1960–х гг. Индийский исследовательский совет (Indian Research Council) и ВОЗ провели огромное исследование с контролем двойным слепым методом, в котором приняли участие 360 000 человек в Мадрасе в южной Индии. Полученные результаты продемонстрировали, что заболело больше тех, кто был привит, нежели тех, кто привит не был.

Эти противоречия вызваны не только разницей между странами развитыми и развивающимися. Недавнее исследование показало, что 75 % детей, вернувшихся в Англию из тропиков, оказались нечувствительными к туберкулиновому тесту (значит, степень защиты 25 %?) (21). Все 62 работника французского госпиталя, заболевших туберкулезом на рабочем месте, были привиты вакциной БЦЖ (22). Испытания в США показали эффективность защиты от 0 до 75 % (16).

В попытках объяснить разницу между полученными в различных испытаниях БЦЖ результатами, исследовалось много возможных причин, но все были отвергнуты. Ясно лишь то, что когда она действительно нужна, непохоже, чтобы прививка действовала. Даже в самом лучшем случае эффективность прививки много ниже той, которая декларируется для других широко распространенных прививок.

Именно когда читаешь об исследованиях новых вакцин против туберкулеза, полная неэффективность прививки БЦЖ становится наиболее очевидной. Кроме того, становится все более понятно, как мало ученые и врачи вообще знают о туберкулезе. "Результаты попыток решения проблемы иммунитета к туберкулезной вакцине приводят в уныние вследствие нашего ограниченного понимания вирулентности (способности вызвать заболевание) возбудителя и иммунного ответа хозяина (человека)" (23). "Понимание того, как бактерия проникает в клетки, может быть важным шагом для развития вакцины для предотвращения туберкулеза" (24).

Я-то было подумала, что одна вакцина у нас уже была. Но эти откровения, безусловно, не фигурируют в информационных листках, которые школьники приносят домой для того чтобы родители подписали согласие на прививку в школе. Не окажется их в информации, которую дают прививаемым новым эмигрантам или родителям в тех районах, где прививают всех детей.

Итак, что же нам делать с прививкой БЦЖ и защитой против туберкулеза? Может, нам воспользоваться пастеровским советом и сконцентрироваться на заботах о "почве"? Что такое "почва"? Почва — это наше тело и наша иммунная система. Здоровая пища, свежая вода и упражнения сделают нас настолько сильными, что мы не будем восприимчивы ни к туберкулезу ("семенам"), ни к иным микроорганизмам, нас окружающим. Туберкулез — не единственная болезнь, заболеваемость которой резко снизилась с XIX в. Скарлатина, ревматизм, корь, дифтерия и коклюш — лишь некоторые из тех болезней, смертность от которых снизилась по тем же самым причинам.

Уделяя особое внимание еде и питью, не забудем древний афоризм "Mens sana in corpore sano" — "В здоровом теле — здоровый дух". Будет прекрасно, если мы не забудем ту важную роль, которую в нашем здоровье играют эмоции. Уделяя время достижению душевного равновесия и заботясь о наших взаимоотношениях с окружающими, мы делаем для себя больше, чем могла бы сделать для нас программа упражнений или витаминных добавок.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Nikiforuk A. The Fourth Horseman, 1991 publ. Fourth Estate/Phoenix 2. Dubos RJ The White Plague: Tuberculosis, Man and Society 1952/1996 Rergers University Press
3. Health of Adult Britain 1841-1994 Vols i &11, London, The Stationary office, ONS 1997
4. Mycobacterial disease, Harrisons Principles of Internal Medicine, 11th ed., McGraw Hill
5. Obomsawin R. Legitimate Immunity versus Medical Chaos, publ. Canadian Health Association, 1992
6. Glennon J, Fegan D. Treating TB in developing countries, letters. BMJ 1992; 305:954
7. Wise. Tuberculosis infection process pinpointed. BMJ 1996; 315 503
8. Assessing the usefulness of BCG — Worldwide view, Pulse 7 Feb 1998
9. Wallerstein C. Tuberculosis ravages Philippine slums. BMJ 1999; 3:19:402
10. Coker R. Lessons from New York’s tuberculosis epidemic. BMJ 1998; 317:616
11. Increase in tuberculosis causes concern to Dutch. BMJ 1995; 311:587-8
12. Darbyshire J. Tuberculosis: old reasons for a new increase? BMJ 1995; 310:954-5
13. Bhatri N, Law MR, Morris JK, Halliday R, Moore-Gillon J, Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes. BMJ 1995; 310:967-9
14. Mangtani P, Jolley DJ, Watsonj M, Rodrigues L. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982-91. BMJ 1995; 310:963-6
15. Hawker JI, Bbakshi SS, Ali S, Farrington CP. Ecological analysis of ethnic difference in relation between tuberculosis and poverty. BMJ 1999; 319:1031-34
16. Bailey GVJ, Narain R, Mayurnath S, Vallisliayee SRS, Guld J. Tuberculosis prevention trial, Madras. Inj J Med Res 72 (suppl) Jul 1980:1-74
17. Science 1999; 284; 1520-2
18. Joseph CA, Warson JM, Fern KJ. BCG immunisation in England and Wales: a survey of policy and practice in schoolchildren and neonates. BMJ 1992; 305:495-8
19. Booth H, Pollitt C, Jessen FC, Hendrick DJ, Cant AJ. When is referral of Heaf test positive school children worthwhile? Prospective study. BMJ 1996; 313:726-7
20. BCG: Bad news from India. Lancet 1980; 12 Jan:73-4
21. Brouwer ML, Tolboom JM, Hardeman JHJ. Routine screening of children returning home from tropics: a retrospective study. BMJ 1999; 318:568-9
22. Germanaud J. BCG vaccination and healthcare workers. BMJ 1993; 306:651-2
23. Malim AS, Young DR. Designing a vaccine for tuberculosis. BMJ 1996; 312:1485
24. Science 1997; 277:1091-3

Другие публикации о туберкулезе, БЦЖ и Манту