1796 — Гомеопатия и прививки

Прививки

Болезни и прививкиКлинико-эпидемиологические особенности туберкулезных оститов у детей, вакцинированных БЦЖ

Н. Г. Камаева, Ю. П. Чугаев, Л. М. Гринберг, Н. А. Анисимова, Т. В. Голубева, Е. Ю. Камаев

ФГУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий, ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Клинико-эпидемиологические особенности туберкулезных оститов у детей, вакцинированных БЦЖ


Проблемы туберкулеза и болезней легких (Москва), 2009, 1, стр. 16–20

Вакцинопрофилактика туберкулеза, предусмотренная Национальным календарем профилактических прививок, является одним из наиболее эффективных методов специфической профилактики. Не всегда предупреждая развитие заболевания, вакцинация БЦЖ существенно изменяет структуру клинических форм туберкулеза у детей с профилактикой остропротекающих и осложненных его форм [4]. В то же время введение вакцины, представленной живыми микроорганизмами, в ряде ситуаций приводит к развитию нежелательных реакций, которые квалифицируются как осложнения вакцинации и делятся согласно международной классификации (приказ Минздрава РФ №109 от 2003 г.) [1].

Сложилась ситуация, при которой частота всех поствакцинальных осложнений превысила показатель заболеваемости детей туберкулезом, составив 0,021 %. При этом ранее основная масса осложнений укладывалась в I категорию классификации, а оститы, относящиеся ко II категории осложнений, встречались существенно реже, не превышая 0,06 на 100 000 вакцинированных [5]. С начала текущего десятилетия ситуация начала меняться в сторону увеличения частоты осложнений вакцинации против туберкулеза II категории: в 2001 г. в Российской Федерации зарегистрировано 0,011 % оститов от числа вакцинированных, в 2002 г. — 0,037 %, т. е. в 3,3 раза выше [8]. По приведенной В. А. Аксеновой российской статистике [1], частота костных осложнений вакцинации БЦЖ составила в 2004 г. 0,3 на 100 000 вакцинированных, а по Северо-Западному федеральному округу этот показатель составил 6,62 на 100 000 привитых [6].

Частота оститов у детей с морфологическим субстратом, идентичным туберкулезу, увеличивается и в Свердловской области, причем дифференцированная диагностика (роль БЦЖ-вакцинации) остается сложной и не всегда доказательной [3].

Мы сознательно используем определение "оститы с морфологическим субстратом, идентичным туберкулезу", так как в ряде публикаций оститы у детей расцениваются как II категория осложненного течения вакцинации БЦЖ [2, 6], в других работах [7] это же явление расценивается как костный туберкулез, имеющий естественную природу. Отношение врачей к оститам подобного рода у детей также неоднозначно и требует конкретизации: либо это туберкулез со всеми вытекающими организационно-методическими последствиями, либо это осложнение прививки, требующее других, в том числе материально-правовых решений. Таким образом, проблема оститов у детей существует: их достаточно, идет учащение случаев и далеко не каждое учреждение России способно провести удовлетворяющий врача и пациента дифференцированный диагноз, обосновывающий природу данных поражений.

Цель настоящего исследования  —  выявить клинико-эпидемиологические особенности туберкулезных оститов у детей.

Основным критерием включения случаев в наше исследование явился морфологический диагноз туберкулезного остита у ребенка, установленный на основании исследования биоптатов или операционного материала в ЦПАО противотуберкулезный диспансер Екатеринбурга (зав.  —  проф. Л. М. Гринберг), —  всего 95 случаев. Из них первичная документация была доступна для разработки только в 70 случаях, которые и составили основную группу исследования.

Материалом исследования послужили данные изучения эпидемиологических, клинико-анамнестических, рентгенологических, бактериологических особенностей болезни у 70 детей, имевших деструктивное поражение костей с гистологической картиной продуктивно-некротического туберкулеза, которые были выявлены в Свердловской области с 1998 по 2007 г. Также методом молекулярно-генетического типирования исследован биопсийный и операционный материал костной ткани от 28 детей на предмет выявления ДНК М. bovis штамма БЦЖ (по Talbot и соавт. [9]).

Учитывая, что на территории имеется единственное отделение, через которое проходят практически все выявленные дети с оститами, истинное число заболевших близко к данным, представленным на рисунке.

БЦЖ-оститы у детей
Количество случаев оститов (ось ординат)
в Свердловской области по годам (абсолютное число)

На рисунке наглядно демонстрируется нарастание числа заболевших оститами детей с 2001 г.; в последующие годы количество случаев, выявленных за год, примерно одинаково и колеблется от 12 до 15.

В табл. 1 представлена возрастная структура детей с туберкулезными оститами.

Табл. 1    Возрастная структура детей с туберкулезными оститами

Возраст, годы
Количество детей
абс.
%
До 1
21
30,0
1—1,5
26
37,1
1,5—2
15
21,4
2—2,5
3
4,3
2,5—3
2
2,9
Старше 3
3
4,3

Очагово-деструктивное поражение кости с морфологическим субстратом туберкулеза выявлено в возрасте до 1 года у 30 % от числа заболевших, между годом и 1,5 года — у 37,1 % детей, а всего на ранний возраст пришлось 95,7 % заболевших.

Локализация костных поражений (табл. 2) достаточно разнообразна, и наиболее часто вовлекаются в процесс эпиметафизы крупных костей, как дистальные, так и проксимальные. Нередко поражаются ребра и грудина. Почти в половине случаев костные поражения осложняли натечные абсцессы, которые, в свою очередь, в 75 % случаев сопровождались развитием свищей. Важно, что у подавляющего большинства детей поражения костей были нетипичны для классического туберкулеза, при котором приоритетные локализации — это спондилит, гонит и коксит [4].

Табл. 2    Локализация и клинические особенности костных поражений при туберкулезных оститах у детей

Локализация
Количество
детей
% от общего
числа детей
Кости:
   плечевая
   лучевая
   пястная
   клиновидная
   бедренная
   большеберцовая
   таранная
   пяточная
   плюсневая
Ребро
Грудина
Позвоночник

6
3
2
1
13
18
5
2
2
8
11
1

8,3
4,2
2,8
1,4
18,0
25,0
6,9
2,8
2,8
11,1
15,3
1,4
Всего
72
100 %
Сочетанное поражение
2
2,9 %
(от количества случаев — 70)
Клинические особенности
Количество
%
(от количества случаев — 70)
Натечные абсцессы
32
45,7
Свищи
24
34,3
Реактивные артриты
6
8,6

Гистологическое исследование биоптатов и/или операционного материала у всех заболевших выявило продуктивно-некротический туберкулезный процесс, который нередко, особенно при поражении ребер, сопровождался распространением поражения на мягкие ткани. Важно, что изменения по морфологическим характеристикам не отличались от классического туберкулеза. При этом окраска по Цилю-Нельсену лишь в 2 случаях позволила выявить немногочисленные кислотоустойчивые микобактерии в зоне некротических поражений.

Роль молекулярно-генетических методов верификации БЦЖ-оститов (обнаружение ДНК вакцинного штамма методом полимеразной цепной реакции — ПЦР) признается не всеми отечественными авторами, однако в зарубежных публикациях ПЦР назван абсолютно достоверным [9]. При проведении нами молекулярно-генетического исследования операционного материала от 28 детей с изолированными очагово-деструктивными процессами в костях с морфологическим субстратом продуктивно-некротического туберкулеза в 12 (42,9 %) случаях в материале обнаружена ДНК M. bovis БЦЖ. При ДНК-типировании 4 культур, полученных из операционного материала, во всех 4 обнаружено ДНК M. bovis БЦЖ.

Таким образом, суммарно из 28 детей у 13 (46,4 %) диагноз "остит БЦЖ-этиологии" подтвержден лабораторными методами. Данные исследования продолжаются. ДНК M. tuberculosis не была обнаружена ни в одном случае.

При клинико-эпидемиологическом анализе ситуаций, сопровождавших развитие оститов, установлено, что из 70 детей 69 были привиты против туберкулеза, из них 55 (79,7 %) детей привиты вакциной БЦЖ-1, 14 (20,3 %) детей — вакциной БЦЖ-М. У 98 % вакцинированных детей имеются поствакцинальные кожные знаки размерами от 2 до 10 мм, а среднее значение составило 5 мм. У 1 (1,4 %) ребенка поствакцинальный кожный знак не сформировался. Все дети вакцинированы в родильном доме. Они обследованы на ВИЧ-инфекцию с негативным результатом.

Из 70 случаев только в 3 (4,3 %) диагноз "натурального" костного туберкулеза не вызвал сомнений:

—  мальчик, заболел в возрасте 7 мес., не был привит против туберкулеза. Поставлен диагноз "туберкулезный остит дистального эпимитафиза правого бедра и проксимального метафиза левого плеча; реактивный синовит правого коленного сустава; туберкулез внутригрудных лимфатических узлов левого корня, фаза инфильтрации, МБТ  — ; железодефицитная анемия средней степени тяжести смешанного генеза, рахит II степени, гипотрофия I степени. Возможен контакт с больным туберкулезом с момента рождения в местах лишения свободы матери, где ребенок находился первые 4 месяца жизни;

—  девочка, заболела в возрасте 1 год 5 мес., родилась в Казахстане, привита вакциной БЦЖ-1, однако поствакцинальный кожный знак не сформировался, туберкулезный процесс локализовался в позвоночнике. Поставлен диагноз "туберкулезный спондилит Thvi—Thxii, осложненный паравертебральным и эпидуральным натечным абсцессом; гипотрофия II — III степени. Анемия средней степени тяжести";

—  девочка, заболела в возрасте 1 года 7 мес., кроме туберкулезного поражения дистального эпимитафиза левой бедренной кости, был выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов правого корня, фаза рассасывания, МБТ  — . Однако ребенок был привит в родильном доме вакциной БЦЖ-1, указаний на контакт с больным не было.

Еще у 7 (10,4 %) детей были указания на возможный контакт с больным туберкулезом. Из них в одном случае туберкулезный контакт фактически существовал — при флюорографическом обследовании был выявлен инфильтративный туберкулез легких у матери мальчика.

Все наблюдаемые пациенты реагировали на туберкулин: у 1 (1,4 %) ребенка была гипоэргическая туберкулиновая чувствительность, у 3 (4,4 %) детей — гиперергическая, у 66 (94,3 %) детей туберкулиновая чувствительность была на среднем специфическом уровне.

Для сравнения клинико-эпидемиологических данных при туберкулезном остите и первичном туберкулезе органов дыхания мы взяли группу детей раннего возраста (60), у которых был диагностирован классический первичный туберкулез.

Полученные данные приведены в табл. 3.

Табл. 3    Клинико-эпидемиологические данные при туберкулезном остите и первичном туберкулезе органов дыхания

Характеристика
Оститы
Туберкулез в раннем возрасте
Материально-бытовые условия
Как правило хорошие
Удовлетворительные или ниже удовлетворительных
Доказанные контакты
1,9 %
84 %
Способ выявления
Всегда по заболеванию
Гистологическое исследование биоптатов или резекционного материала
При обследовании контактов (36 %)
По общему заболеванию (35,2 %)
По изменению туберкулиновой чувствительности (28,8 %)
Локализация и распространенность
Локальное поражение костей без поражения органов дыхания — 97,1 % заболевших
В 96,4 % поражение внутригрудных лимфатических узлов
Поражение легочной ткани в 28 % случаев
Остротекущий туберкулез у 13 % пациентов
Общая воспалительная реакция (повышение температуры тела, гепатоспленомегалия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
Выражена слабо или умеренно
Выражена существенно или резко
Туберкулиновая чувствительность
Статистически средний специфический уровень

Таким образом, туберкулез в раннем возрасте развивается у детей, живущих в семьях с низкими материально-бытовыми условиями, в очагах туберкулезной инфекции — контакт установлен в 84 % случаев; у 1/3 детей туберкулез органов дыхания выявлен при обследовании по поводу контакта с больным туберкулезом. В 28,8 % случаев локальный туберкулез выявлен по изменению туберкулиновой чувствительности. В ряде таких случаев при обследовании окружения ребенка выявляется больной туберкулезом. Напротив, дети с туберкулезными оститами преимущественно из семей с хорошими материально-бытовыми условиями. Указания на контакт с больным туберкулезом наблюдались в 1,9 % случаев.

У детей с первичным туберкулезом практически во всех случаях (96,4 %) наблюдалось поражение внутригрудных лимфатических узлов, почти у 1/3 в туберкулезный процесс вовлекалась и легочная ткань, у 13 % детей был остротекущий туберкулез. У 97,1 % детей с оститами при обследовании выявилось локальное поражение костей без поражения органов дыхания.

В клинической симптоматике у детей с туберкулезом органов дыхания преобладали симптомы общей воспалительной реакции с гепатоспленомегалией, в общем анализе крови выявлялись лимфоцитопения, нейтрофилез, повышение СОЭ. У детей с туберкулезными оститами в 97,2 % случаев общая воспалительная реакция была выражена слабо или умеренно.

Выводы

  1. По результатам наших исследований, которые соответствуют данным литературы, с 2001 г. наблюдается резкое увеличение количества оститов у детей, что может быть связано с изменением календаря профилактических прививок и практически одновременным проведением вакцинации ребенка против туберкулеза и против вирусного гепатита В в родильном доме.
  2. В группе оститов с морфологической картиной туберкулеза лишь в 3 (4,3 %) случаях выявлены данные, свидетельствующие в пользу развития костного деструктивного поражения в рамках первичного туберкулеза.
  3. При сравнении современных туберкулезных оститов и первичного туберкулеза органов дыхания у детей раннего возраста выявлены существенные различия: в случаях оститов указания на возможный контакт с больным туберкулезом редки, тогда как дети с первичным туберкулезом органов дыхания практически всегда контактируют с больными туберкулезом; у детей с оститами внутригрудной туберкулез выявляется крайне редко; оститы выявляются по заболеванию, первичный туберкулез — преимущественно по изменению туберкулиновой чувствительности либо при обследовании по поводу контакта с больным туберкулезом; очагово-деструктивные поражения костей сопровождаются умеренными симптомами интоксикации даже при формировании натечного абсцесса; первичный туберкулез органов дыхания характеризуется выраженными симптомами интоксикации.
  4. Из 28 детей с изолированным поражением кости у 13 (46,4 %) при исследовании методом молекулярно-генетического типирования операционного материала и 4 полученных культур из очагов костной деструкции выделена ДНК М. bovis штамма БЦЖ. При этом клинических различий между этими случаями и случаями, в которых молекулярно-генетическое типирование результатов не дало (ДНК микобактерий туберкулезного комплекса не обнаружены), не выявлено, что позволяет предположить ведущую роль вакцины БЦЖ в развитии оститов у детей в современных условиях.
  5. Достоверным критерием верификации БЦЖ-этиологии оститов с морфологической картиной продуктивно-некротического туберкулеза у детей является выделение БЦЖ-культур и/или верификация ДНК М. bovis БЦЖ из очага костного поражения методом ПЦР.

Литература

1 Аксенова В. А. Туберкулез у детей и подростков: Учебное пособие. — 2007. — С. 78—79; 95—99.
2 Аксенова В. А., Мушкин А. Ю., Коваленко К. Н. и др. БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологические показатели некоторых регионов Российской Федерации // Пробл. туб. — М., 2007. — №1. — С.9—12.
3 Камаева Н. Г., Чугаев Ю. П., Гринберг Л. М. и др. К вопросу об этиологии оститов у детей, вакцинированных БЦЖ//Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 250—251.
4 Корнев П. Г. Костно-суставный туберкулез. — М., 1953.
5 Леви Д. Т., Аксенова В. А., Закирова Н. Р., Александрова Н. В. Вакцинация БЦЖ: характеристика препаратов и причины поствакцинальных осложнений // Пробл. туб. — М., 1999. — №4.  — С. 4—7.
6 Мушкин А. Ю., Коваленко К. Н., Аксенова В. А., Казьмина Е. С. Диагностика и учет костных осложнений противотуберкулезной вакцинации (усовершенствованная медицинская технология). —  СПб., 2006. —  С. 5—8.
7 Нечаева О. Б., Попкова Г. Г., Скачкова Е. И., Подымова А. С. Туберкулез у детей Свердловской области // Пробл. туб. — 2005. — №4. —  С. 16—19.
8 Поддубная Л. В. Вакцинация БЦЖ и ее эффективность у детей //Пробл. туб. — 2006. — №1. — С. 13—16
9 Talbot Elizabeth A., Williams Diana L., Frothingham Richard. PCR identification of Mycobacterium bovis BCG // J. Clin. Microbiol. — 1997. — Vol. 35. — P. 566—569.

Коллектив авторов, 2009 ©

Другие публикации о туберкулезе, БЦЖ и Манту