Непреодолимы ли препятствия на пути к ясности и простоте в практической медицине?
(Sind die Hindernisse der Gewissheit und Einfachheit der praktischen Arzneikunde unübersteiglich?)


Journal der practischen Arzneykunde, B. iv., Th. iv., 1797
Перевод Зои Дымент (Минск)

Эссе д-ра Герца "О лекарственном использовании Phellandrium Aquaticum, и т. д.", опубликованное в первой части второго тома Journal der practischen Arzneykunde, погрузило меня в своего рода меланхолию, которая уступила место слабой, но живой надежде только после долгих и продолжительных раздумий.

В этом эссе один из самых вдумчивых врачей нашего времени считает себя обязанным после двадцати лет активной практики повторить открытое, но весьма печальное признание (с. 40) о том, "что мы не можем претендовать на достижение идеала простоты в лечении" и "что существует лишь весьма слабая надежда когда-либо приблизиться в медицинской практике к идеальной простоте" (с. 47).

Д-р Герц с сокрушительной полнотой и тщательностью перечисляет препятствия к чистому наблюдению эффектов лекарств при различных болезнях, а затем оставляет нас одних на старом исхоженном пути неопределенности, почти без подбадривающего взгляда на лучшее будущее, на более простой и ясный метод лечения, если мы не будем рассматривать его жалобы как предзнаменование грядущих улучшений, подобного тому, как пылкая горячность казуиста-скептика всегда кажется мне доказательством того бессмертия, которое он отрицает.

Я и сам чувствовал внешние препятствия к нашему искусству в большей степени, чем мне бы этого хотелось, они постоянно окружают мою сферу деятельности; я долго считал их непреодолимыми, и почти довел себя до отчаяния, и рассматривал свою профессию как спорт, с неизбежными несчастными случаями и непреодолимыми препятствиями, когда у меня возникла мысль: "Не мы ли, врачи, отчасти виновны в сложности и неопределенности нашего искусства?"

Послушание больных

Я видел врачей, лечащих пациентов, которые доверяли им лишь наполовину, и по поведению этих пациентов каждый мог понять, что они подчиняются врачу, которого сами выбрали, не из-за восторженного отношения к нему и не из-за сильного желания быть освобожденным от своих страданий. Как можно ожидать беспрекословного подчинения от таких людей? И даже когда они говорили о своем пристальном внимании к инструкциям врача и общими словами такое внимание выражали, мог ли он доверять им и с уверенностью приписывать проблемы своего назначения действию лекарств? Ни в коем случае!

Диета и режим

Врачи постоянно жалуются, что пациенты не соблюдают предписанной диеты. "Кто даст им уверенность в таком согласии? Как можно определить исход болезни или эффект от действующего лекарства, когда в этом отношении нет полной уверенности?"

Простите! Мы можем быть совершенно уверены в этом по тому неявному доверию, с которым они поручают себя заботе врача, которому почти поклоняются. Конечно, некоторым веры меньше.

Мне кажется, однако, что медики, которые жалуются таким образом, не делают достаточного различия, во-первых, между ошибками диеты, которые вызвали и поддерживают болезнь пациента, во-вторых, их обычной нейтральной диетой и, в-третьих, новыми диетическими правилами, изложенными врачом.

Если в первом случае (коррекция ошибок диеты), врач считает, что он не обладает достаточным авторитетом у своего пациента, который не придает особого значения правилам, лучше всего отказать такому непостоянному в решениях пациенту; лучше никаких пациентов, чем такие!

Кто, например, взялся бы вылечить пьяницу от уплотнения печени, если он просто консультируется мимоходом у врача, потому что, возможно, встретил его на улице, или встретился с ним по делам, или потому, что врач проживает неподалеку, или находится с ним в родстве, или по другим пустяковым поводам, но не из-за полной уверенности в его искусстве? Какое потрясающее влияние должен иметь врач на неисправимого алкоголика, чтобы врач был уверен, что пациент прислушается к его указаниями и будет снижать свою ежедневную дозу ядовитого ликера!

Пациент с такими вредными привычками должен показать посредством определенной разумной жертвы, что он намерен предоставить себя целиком воле врача. Врачу не мешало бы попытаться отговорить его от решения лечиться; представить ему, в сильных выражениях, трудности, которые его губительной порок воздвигает на пути лечения, и силу болезни. Если он вернется снова и выразит свою готовность идти на любые жертвы, то что должно помешать врачу доверять такому человеку до тех пор, пока он видит несомненные доказательства его решения? Если же этот человек не может противостоять искушению, то пусть идет своим путем; он не будет, по крайней мере, дискредитировать искусство и не разочарует надежды полностью обманутого врача.

Разве недостаточно пациентов, которые прислушиваются к заботливым советам уважаемого врача и будут, например, неукоснительно воздерживаться от употребления в пищу свинины во время четырехдневной лихорадки и в течение нескольких месяцев после; тех, кто станет тщательно избегать картофеля, будучи астматиком или лейкофлегматиком; представителей сидячих профессий, если они подагрики, и кислого вина —те, кто страдают от истощающего заболевания молодежи, вызванного венерическими эксцессами?

Разве не сможет хороший врач добиться постепенного снижения количества выпиваемого кофе женщиной, которая страдет от нервных расстройств, или разве он не сумеет определить, что она не следует его советам? По своему собственному опыту я могу сказать, что нередко можно встретиться с двумя этими случаями, и в каждом из них врач может с уверенностью рассчитывать на свои наблюдения.

Если мы продолжим работать таким образом, мы достигнем высшей степени эмпирической определенности. Разве это не определенность? Или государственный деятель, педагог, юрист, коммерсант, генерал обладают какой-либо иной, а не эмпирической определенностью? Или есть какое-либо другое положительное правило, которым можно руководствоваться в любой профессии, которую мы только можем себе представить и которой занимается свободный человек?

Но носит ли обычная диета тех классов общества, которые не совсем испорчены, столь нежелательный характер, что мы вынуждены при каждой болезни назначать новую диету? Это одна из преград, на которые натыкается так много врачей. При любой острой или хронической болезни, которая попадает под их внимание, они искренне настаивают на очень сложных искусственных диетических системах, запрещающих и требующих многого.

Но разве мы, врачи, знаем эффекты всех видов пищи с такой исключительной точностью, что в состоянии с уверенностью сказать, что в этом случае такие-то и такие-то продукты обязательно должны присутствовать в рационе, а тех или иных следует избегать? Практика опровергает наше воображаемое всеведение!

То, что долгое время рассматривалось нашими предками как уменьшающее жизненную силу при так называемых острых (гнилых) лихорадках — водянистые напитки, чай, и т.д.; когда они восклицали, что пиво и вино, к которым пациенты все время сильно стремились, немногим лучше, чем яд, в настоящее время являются главной опорой в нашей практике! Как долго мы запрещали свежее мясо при кровотечении при пассивном полнокровии, при изнурительных легочных жалобах, при цинге и при большинстве других хронических нежелудочных заболеваниях, при которых оно теперь считается если не идеальной панацеей, то, во всяком случае, незаменимым! Универсальная диета, как и универсальное лекарство, — это праздная мечта; вообще говоря, нет ничего полезнее фруктов в изобилии и зеленых овощей без ограничений, и все же они часто угнетают желудок тех, у кого скудная кровь, и тех, кто страдает от последствий сидячего образа жизни, и увеличивают у них склонность к кислотности, метеоризму и поносу! Ростбиф и сырая ветчина считаются более трудными для переваривания при расслабленном желудке, чем разваренная телятина. Кофе имеет репутацию укрепляющего и способствующего пищеварению средства, и все же он только приближает изгнание полупереваренной пищи из кишечника. Я видел детей, лишенных грудного молока, закормленных до смерти вафельными бисквитами и гибнущих во множестве от желтухи. Мои увещевания о неудобоваримой природе этой пресной и жесткой запеченной массы теста были бессильны против правдоподобной глупости моих коллег: "Невозможно представить себе что-то более легкое (по весу) или более нежное (на ощупь)"!

Я однажды столкнулся с невежественным назначением чересчур заботливого врача такой тяжелой диеты здоровой молодой женщине после благоприятных первых родов, что она была на грани голодания. Женщина придерживалась в течение нескольких дней этой диеты из каши на воде — всякое мясо, пиво, вино, кофе, хлеб, масло, питательные овощи и проч. были запрещены, — но, в конце концов, она совсем ослабла, жаловалась на мучительные боли, у нее началась бессонница, запор, и, короче, она оказалась опасно больна. Ведущий эту женщину врач отнес ее состояние к некоторому нарушению своих диетических правил. Она умоляла позволить ей немного кофе, бульона или чего-либо подобного. Практик, строгий в своих принципах, был несгибаем: ни капли! Доведенная до отчаяния его строгостью и своим голодом, она уступила своему невинному желанию, стала пить кофе и есть в меру все, что хотелось. Врач, при следующем визите, к своему большому удивлению, нашел ее не только вне опасности, но живой и свежей. Поэтому он самодовольно зафиксировал в своей записной книжке отличный эффект жидкой диеты в лечении родильниц. Выздоравливающая хорошо позаботились, чтобы не намекнуть ему о своих греховных нарушениях. Это история о многих, даже опубликованных наблюдениях! Таким образом, непослушание пациента нередко спасает честь врача.

Кто виноват в такой error calculi — искусство, пациент или, скорее всего, врач?

Искусственные диеты, предписанные врачом, часто гораздо более нежелательны, чем привычный рацион пациентов: по крайней мере, врач часто поступает неправильно, отвергая весь рацион пациента сразу.

Врач поступил бы умно, если бы наблюдал более четко и просто за ходом заболевания и воздействием своих лекарств, не давая вообще никаких указаний о диете, за исключением продуктов, о которых он обладает положительным знанием, а таких будет немного; он также будет консультироваться с пациентом о его самочувствии, не лишая того любой пищи, к которой у того есть долговременная привычка, ставшая безвредной или, возможно, необходимой.

Сельская акушерка заболела желудочной лихорадкой. Я очистил ее кишечник слабительным. Я дал ей указания о питье, воде, слабом пиве и крайней умеренности в еде. Поначалу все шло очень хорошо, но через несколько дней новая продолжительная лихорадка, с жаждой, бессонницей, усталостью, путаницей мыслей дошла до такой стадии, что состояние пациентки стало опасным. Я не оставил ни одного лекарства неиспробованным. Все напрасно. Я использовал все, от серной кислоты до похлебки (в то время я не был достаточно знаком со свойствами опия), и пообещал назначить что-нибудь, когда вернусь. Я сообщил об опасности, которую предчувствовал. На следующий день мне сказали, что пациентка поправляется, и чтобы я больше не беспокоился. К моему удивлению, несколько дней спустя я увидел ее проходящей мимо моего окна, совершенно выздоровевшую, а впоследствии узнал, что когда я прекратил лекарства, позвали знахаря, который дал ей большую бутылку древесной эссенции, своего универсального лекарства, и сказал, чтобы она выпила ее по каплям. Не успела она попробовать бренди из бутылки, как поняла, что получила, так сказать, новую жизнь. Она приняла столовую ложку капель и, хорошо выспавшись, встала полностью исцеленной.

Это произошло, когда я только начал практиковать, и мне пришлось с самого начала удостовериться, что в здоровом состоянии она не могла жить без своего ежедневного глотка спиртного, а, следовательно, не могла выздороветь без него.

Гораздо реже, чем думает большинство врачей, по крайней мере в обычных случаях, требуется внести существенное изменение в рацион больных, страдающих от хронических недугов. При острых болезнях разбуженный инстинкт пациента часто значительно мудрее, чем врач, который не консультируется с природой в своих предписаниях.

Я не упоминаю сейчас о лечении, осуществляемом с помощью только диетических правил, которые, если они просты, не следует презирать, и которые очень полезны во многих случаях. Обычно я обращаю внимание на частую бесполезную смену диет при лечении пациента лекарствами, в результате чего простой метод лечения становится сложным, а результат получается комбинированным, и по нему я должен определить (лишь Эдип догадается), что вызвано новой диетой, а что — лекарством.

Конечно, мы должны запрещать то, что, как мы знаем, вредно при той или иной болезни, но при хронических заболеваниях это могут быть самое большее два или три вида продуктов в рационе, постепенное неиспользование которых (внезапное запрещение всегда опасно в таких болезнях) не может производить какую-либо революцию в организме и не может, следовательно, оказать большого влияния на нарушение чистого действия лекарства, которое мы используем.

Если необходимо внести значительные изменения в диету и режим, искусный врач поступит разумно, если отметит влияние этих изменений на болезнь, прежде чем он предпишет мягкое лекарство.

Глубоко укоренившаяся цинга часто можно быть вылечена объединенным воздействием теплой одежды, сухого сельского воздуха, умеренных физических нагрузок, заменой старого соленого мяса на мясо только что убитого животного, с добавкой квашеной капусты, салата и тому подобных овощей, а также живого пива для питья. Какая польза от лекарства в таком случае? Замаскировать хороший эффект, полученный от изменения диеты! Цинга вызывается диетой, противоположной этой, поэтому она может быть вылечена курсом диеты — обратной той, что ее вызывает; во всяком случае, мы можем подождать, чтобы увидеть результат этого метода, прежде чем приступим к лечению нашими лекарствами.

Почему мы должны ухудшать положение, например, сифилитического пациента, как это происходит при изменении диеты, носящем, как правило, изнурительный характер? Мы не можем вылечить его никакой диетой, поскольку его болезнь не может быть вызвана никакими диетическими погрешностями. Почему же тогда мы должны, в данном случае, вносить какие-либо изменения?

Когда я задумался об этом, я стал лечить все венерические заболевания (за исключением гонореи) без диетических ограничений, только ртутью (и, при необходимости, опиумом); металл не действует на ослабленный организм, и мои пациенты восстанавливались быстрее, чем у моих коллег. Я также знал наверняка, что все изменения, которые происходили, к лучшему или худшему, были вызваны лекарством.

Старый полковник, с "прекрасным круглым животом" и, похоже, любящий удовольствия стола, страдал последние сорок лет от язв, покрывших почти полностью его ноги, и проблем с бедрами. Его пища состояла из самых сильных и наиболее питательных веществ, он пил много алкоголя, и, в течение нескольких последних лет, у него появилась привычка ежемесячно очищаться слабительными. С другой стороны, он был энергичен. Я позволил язвам зажить, велел ему держать ноги завернутыми в узкий фланелевый бандаж и погружать их ежедневно на несколько минут в холодную воду, а затем делать перевязки со слабым раствором сулемы. Я не внес ни малейшего изменения в его рацион; я даже не запретил ежемесячную чистку, так как это была его постоянная привычка. В течение года его ноги постепенно зажили и его сила скорее увеличилась, нежели уменьшилась, на семьдесят третьем году жизни. Я наблюдал за ним в течение двух лет, в течение которых он оставался в полном здравии, и с тех пор получал хорошие сообщения о его здоровье. Ноги остались здоровыми надолго. Могу ли я предполагать, что он выздоровел бы быстрее или надежнее, если бы я запретил ему прием восьми или десяти блюд и ежедневное употребление ликера? Если бы я изменил его диету и ему стало хуже, как бы я узнал, произошли ли эти неблагоприятные изменения из-за пищи, так расхваленной в работах по диететике, но так отличающейся от того, к чему он привык, или от моих внешних аппликаций, так как я ничего не давал ему внутрь? Мне было бы легче приспособиться к школам и методично принести моего пациента в жертву обычным диетическим правилам, но как я мог при этом остаться верным своим убеждениям, своей совести и основному руководящему принципу врача — простоте!

У меня нет намерения превозносить себя за счет моих собратьев, когда я признáю, что излечивал самые трудные хронические заболевания без какого-либо особого изменения рациона.

Я считаю, что делаю вполне достаточно, когда советую умеренность во всех вещах, или снижение потребления, или вообще отказ от отдельных продуктов, которые могут нанести ущерб цели, которую я преследую; например, кислоты, когда я назначаю страмониум, белладонну, наперстянку, аконит или белену (действие этих лекарств полностью нейтрализуется растительными кислотами), или cолонину, когда я предписываю оксид ртути, или кофе, когда я даю опиум.

Таким образом, если мое лечение провалится, я знаю, что не причинил никакого вреда искусственной диетической системой (насколько опасны и гипотетичны наши диетические правила!), я знаю, что если состояние пациента ухудшилось или, по крайней мере, не улучшилось, то это связано с лекарством, используемым в данном случае.

Если наступит улучшение, то я знаю, что оно вызвано лекарством, так как это, наверняка, не связано с какими-либо изменениями в диете.

Сам Гиппократ, если я верно припоминаю, намекает на что-то похожее в своих афоризмах, когда говорит, что лекарство и сила природы (vis naturae) вызывают гораздо более значительные и глубокие изменения при болезнях, чем какое-либо маленькое прегрешение в диете.

Как близок был этот великий человек к философскому камню врачей — простоте, и я думаю, что через две с лишним тысячи лет мы не продвинулись ни на шаг ближе к истине! Напротив, скорее отступили от нее!

Он только писал книги? Или он писал намного меньше, чем на самом деле лечил? Делал ли он это столь же окольным путем, как мы?

Только простота, с которой он лечил болезни, позволяла ему видеть и делать все то, чем мы сегодня восхищаемся.

Климат, погода, показания барометра и т.п.

Должны ли мы прийти в отчаяние от того, что не знаем, в тонкостях, каково точное влияние, которое малое изменение в географическом положении, небольшое изменение в показаниях гигрометра, барометра, анемометра, термометра и проч. оказывает на действие наших лекарств или на наших пациентов?

В соответствии со многими наблюдениями первых врачей, не так уж трудно прийти к довольно точному общему пониманию различий, вызываемых более теплым или холодным климатом на природу и лечение обычных болезней. Эти различия как правило касаются только степени воздействия. Полностью противоположный климат никогда не создает полностью противоположный кодекс медицинских законов. Не является ли хина столь же эффективной для лечения чистой перемежающейся лихорадки в Мексике, как и в Норвегии; в Батавии и Бенгалии (единственная разница — в количестве), как и в Шотландии? Венерическая болезнь излечивается в Китае ртутью так же, как и на Антильских островах. В нашей стране встречаются воспаления и нагноения печени такого же характера, как в тропиках, хотя, в последних регионах они в двадцать раз многочисленней, чем здесь, что не вносит в лечение ни малейшего отличия, так как в обоих случаях пригодны ртуть и опиум (или что-то более подходящее). Тиф и подобные лихорадки там и тут фатальны, если лечатся кровопусканием и селитрой (так же быстро здесь, как там)! Они должны лечиться в нашей стране так же хиной и опием (в таких же больших дозах, как и там), чтобы увеличить силу. Эти изменения климата не меняют характер лечения, но только степень, и такие различия определимы.

Но то, что сила природы, данная человеку, и привычка должны победить все изменения климата для сохранения жизни и здоровья, подтверждаются наличием жителей на острове Терра-дель-Фуэго, а также на берегах Ганга, в Лапландии, а также в Эфиопии, как на семидесятой, так и на третьей широте.

Не являемся ли мы в такой же мере невежественными относительно других влияний — настолько невежественными, что не можем рассчитать влияние, которое они могут оказать на нашу практику? Например, какое влияние характер почвы и страна оказывают на болезни? Знаем ли мы что-либо о различных эффектах, вызванных проживанием на холмистой местности и на морском побережье, на кровохарканье и туберкулез; о действии испарений болот и погостов в заболевании перемежающейся лихорадкой и болезнями печени и лимфатической системы; о силе влияния чистого воздуха на страдающих от рахита и ослабленных сидячей профессией; о преимуществах высокого расположения страны над узкими альпийскими долинами, колыбелью кретинизма, зоба и идиотизма; об особой силе определенных ветров и сезонов в происхождении воспалительных или астенических болезней или о воздействии низких показаний барометра на апоплексического человека; о влиянии воздуха больниц на заболевания гангреной и тифом?

Такие большие и важные различия и им подобные оказывают заметное влияние на здоровье и саму жизнь, и нам необходимо знать о них при лечении болезней. Если мы знаем о них, то можем рассчитать их влияние.

Влияние тонких оттенков таких различий является слишком незначительным, чтобы помешать нашему успешному лечению обычных болезней. Жизненная сила и правильное лекарство как правило обеспечивают победу над любым влиянием, которое такие очень тонкие оттенки различий могут оказывать.

Что можно сказать о Творце, который, поразив жителей земли огромным множеством болезней, создал бы в то же время невообразимое количество препятствий на пути их лечения, обнаружить влияние которых оказалось бы не по силам врачу, а знания о них в полном объеме (если оно было бы так важно) не могло быть достигнуто величайшим из гениев?

Мы лечим заболевания в чумном подземелье, хотя не можем, в то же время, придать пациенту энергию покорителя горных вершин. Кто требует от нас превратить хрупкую городскую даму в пышную крестьянскую девушку? Мы устраняем, однако, большинство болезней этой дамы. Ведущий сидячую жизнь деловой человек ищет в наших руках только допустимое здоровье, так как природа вещей лишает нас возможности придать ему силу кузнеца или волчий аппетит грузчика.

"Но, — возразит кто-то, — посмотрите, какое заметное влияние небольших изменений температуры, влажности или относительной пропорции кислорода и азота в атмосфере, небольшое изменение ветра, более высоких или низких состояний барометра, большее или меньшее количество атмосферного электричества и тысячи других физический сил, хотя они могут быть очень малыми, являются, пожалуй, еще неизвестными нам, но иногда влияют на болезни — по крайней мере, на нервные, истерические, ипохондрические и астматические!"

Должен ли я высказать свое мнение? Мне кажется гораздо менее полезным стремиться выяснить (что к тому же и невозможно) все степени и виды влияния этих физических впечатлений, когда они приближаются к минимуму, чем укрепить наши усилия страдающих против всех этих бесчисленных впечатлений, путем внедрения в них определенной степени силы, благодаря которой их организм будет в состоянии противостоять этим и многим другим, до сих пор неизвестным, физическим воздействиям; просто я считаю гораздо более практичным развеять угрюмые идеи меланхолика лекарством, чем огородить его от бесчисленного зла физического и морального мира или разубедить его в его фантазиях.

Можно ли предотвратить пагубное влияние всех физических и моральных неблагоприятных обстоятельств атмосферы и человеческой жизни на тонкую ткань нервной системы хлоротичной девушки, страдающей от спазмов, с ангельским терпением предприняв усилия для полного изучения и зрелого взвешивания количества и качества всех этих импульсов в полном объеме, или все же действеннее восстановить ее менструации?

Я полагаю, что не малость наших знаний, но только ошибочные применения их мешают нам приблизиться к ясности и простоте в медицинской науке.

Молодой человек двадцати лет, сын производителя растительного масла, худой и слабый, был с детства подвержен спастической астме, которая обычно усиливалась с начала осени до глубокой зимы и постепенно уменьшалась с этого периода до теплой погоды весной.

Каждый год ему становилось хуже, и он опасался, что эта осень может стать последней. Атака уже (я видел его впервые в Михайлов день) началась яростней, чем в прошлом году в это время. Вероятная причина была очевидна. В прошлом году, как и в предыдущие годы, каждое падение показаний барометра, каждый юго-западный и чаще дующий северный ветры, каждый приближающийся снегопад, каждый штормовой ветер приносили астматический приступ, длившийся в течение часов и дней, когда он нередко проводил ночь, обхватывая обеими руками стол, напрягая все свои силы, чтобы вызвать малейший вдох, и каждый момент находился в страхе перед удушьем. Интервалы между такими приступами были заполнены более легкими атаками, вызванными сквозняком, паром от нагретого масляного кекса, пылью, холодной комнатой или дымом. Он рассказал мне об этих симптомах на пределе сил, поднимая плечи, чтобы оживить скудное дыхание, и это в сезон года, когда его состояние было еще довольно терпимым.

Я не мог ожидать никакого хорошего эффекта от изменения места, так что я позволил ему остаться в доме его отца, где пациент подвергался всем ветрам и всем суровым сюрпризам погоды; я не менял его обычную диету, а только посоветовал, чтобы она в любом случае была питательней обычного; я позволил ему спать в той же спальне, продолжать работу на масляной фабрике и, насколько позволяли силы, заниматься сельским хозяйством.

Первое лекарство, которое я назначил, ipecacuhan, в наименьших дозах, и они не вызывали тошноту, в отличие от доз в гранах, которые вызывали очищение и релаксацию организма. Хлорид сурьмы и сульфат меди в дозе в четверть грана не привели к улучшению результата. Оба этих вещества, а также корень asarum, каждый используемый по отдельности, дали такой же плохой результат.

Я воздержусь от утверждения, что другие лекарства, известные при астме, не имеют эффекта, и лишь упомяну, что пролеска и хина, используемые отдельно, сделали то, что они часто делают: увеличили трудности с дыханием и сделали кашель чаще, короче и суше.

Требовалось лекарство, которое могло порождать тревогу и уменьшать быстрое действие кишечника. Выбор пал, естественно, на nux vomica. Четыре грана два раза в день устранили постепенно, но заметно, сжатие в груди; он избавился от спастических астматических приступов, даже в худшую осеннюю погоду, даже зимой, при всех ветрах, всех бурях, всех показаниях барометра, при любой влажности воздуха, во время теперь уже выросшего домашнего производства и путешествий по делам, среди паров масла, и без каких-либо важных изменений в его рационе или местопребывании. Он привык, когда появилось только небольшое улучшение, каждую ночь натирать тело шерстяной тканью. Хотя это, казалось, не приносит никакой пользы, я не велел ему прекратить натирание, пока он принимал последнее лекарство, так как он давно привык к нему.

Теперь он спал ночью удобно, в то время как ранее он проводил все ночи в кресле, наклонившись вперед или прислонившись к стене, кашляя без перерыва. В этом сезоне, который угрожал стать таким опасным для него, он набрал силу, ловкость, бодрость и способность сопротивляться ненастной погоде. Только суровые холода сумели вызвать легкое возвращение астмы, но он быстро избавился от них.

Кроме этого лекарства, вообще ничего не принималось.

Следовало ли мне, вместо применения этого лечения, внимательно наблюдать за всеми погодными изменениями и скрупулезно рассчитывать их влияние на его организм в периоды наибольшей восприимчивости? И если бы я был в состоянии это сделать, мог ли я увеличить низкое атмосферное давление, восстановить потерю атмосферного электричества, поддерживать равновесие между днем и ночью, высушить влажный воздух, изменить северный ветер на южный, удержать в узде бури и отразить притяжение Луны?

И если бы я был в состоянии сделать все это, достиг бы я моей цели лучше?

Лекарства

Здесь возникает вопрос, хорошо ли смешивать многие виды лекарств в одном рецепте; назначать ванны, клизмы, кровопускания, слабительные, припарки и втирания все сразу или одно за другим в быстрой последовательности, если мы хотим довести науку медицины до совершенства, чтобы исцелять, и установить определенно в каждом случае, какой эффект производит принятое лекарство, чтобы иметь возможность использовать их с таким же или даже бóльшим успехом в подобных случаях?

Человеческий разум не способен воспринять более одного предмета одновременно: он не может почти никогда определить в должной пропорции долю каждой из двух сил, действующих одновременно на один объект, в суммарном результате; как же тогда можем мы надеяться довести медицинскую науку до большей степени определенности, если сознательно объединяем большое число различных сил, действующих против болезненных состояний организма, в то время как сами часто плохо знакомы с природой последнего и едва ли осведомлены об отдельных действиях его составных частей, тем более их совокупного действия? Кто может с уверенностью сказать, что вспомогательное или корректирующее средство в комплексном назначении не станет базовым, или что наполнитель не поменяет весь характер смеси? Потребуется ли обязательно главному ингредиенту, если он окажется верным, вспомогательное средство? Не говорит ли это достаточно про его пригодность, если ему требуется корректирующее средство? Или почему ему требуется направляющее средство? "Я думал, что заполню пестрый список и тем самым удовлетворю требованиям школы!" — восклицает доктор.

Вызывает ли опиум, смешанный с ипекакуаной, сон, благодаря вкладу основных достоинств компонентов в результат? Выполняет ли ипекакуана при этом основную, вспомогательную, корректирующую, направляющую роль или просто является наполнителем? Вызовет ли она рвоту, потому что врач этого хочет?

Я, не колеблясь, утверждаю, что как только два лекарства смешаны вместе, они почти никогда не производят каждое свое собственное действие на организм, но почти всегда общее действие отличается от действия каждого в отдельности – промежуточное действие, нейтральное действие, если мне будет позволено заимствовать это выражение из языка химии.

Чем сложнее наши рецепты, тем больше тьмы в медицине.

То, что наши рецепты состоят из меньшего числа ингредиентов, чем у Аматуса Лузитанского, помогает нам так же мало, как ему мало помогало то, что Андромах выписывал еще более сложные рецепты, чем он. От того, что смеси этих важных персон являются сложнее наших, становятся ли наши простыми?

Почему мы жалуемся, что наша наука неясна и запутанна, когда сами создаем эту неясность и путаницу? Раньше я был заражен этой лихорадкой; школы заразили меня. Эта инфекция прицепилась ко мне настойчивей либой другой психической болезни, пока не была критично изгнана.

Относимся ли мы серьезно к нашему искусству?

Тогда давайте братски сплотимся, и все согласимся назначать только одно простое лекарство в один момент времени для каждой отдельной болезни, без значительных изменений в привычной жизни наших пациентов, а затем давайте используем наши глаза, чтобы увидеть, какой эффект оказывает то или иное лекарство, насколько оно хорошо действует или оказывается неудачным. Разве это не самый простой способ преодоления трудностей, подобных колумбову яйцу?

Разве будет проявлением большей учености назначать множество сложных комбинаций аптечных лекарств от одной болезни (часто в один день), чем вместе с Гиппократом лечить всю болезнь в целом одной или двумя клизмами, возможно, с добавкой небольшого количества оксимеля, и ничего больше? Мне кажется, назначить правильное лекарство, а не смесь из нескольких, вот признак искусства!

Гиппократ искал простейшее из целого рода заболеваний; он внимательно наблюдал за ним и точно описывал.

При таких простейших болезнях он давал единственное простое лекарство из скудного запаса того времени; таким образом, он был в состоянии видеть то, что видел, для того чтобы сделать то, что требовалось.

Я надеюсь, что лечить болезни так просто, как это делал этот поистине великий человек, не будет считаться устаревшим.

Любой, кто увидел бы, как я назначил одно лекарство вчера, другое сегодня и отличное от них третье завтра, заметит, что я был нерешительным в моей практике (так как я слабый смертный), но если он увидит меня соединяющим два или три вещества в одном рецепте (и до сих пор это иногда делалось), он сразу скажет: "Человек в растерянности, он не знает наверняка, где он находится". "Он колеблется". "Если бы он знал, какое из этих лекарств верное, то не добавлял бы к нему второе, а тем более третье!"

Что я могу на это возразить? Ничего1.

Если кто-либо спросит меня, как действует хина во всех известных болезнях, я признаюсь, что знаю мало в этом отношении, несмотря на то множество случаев, в которых я использовал ее одну, без других средств. Если кто-либо спросит меня, однако, как действует хина в сочетании с селитрой или тем более с каким-то третьим веществом, я сразу сознаюсь в своем темном невежестве и будут преклоняться как перед божеством перед тем, кто просветит меня на эту тему.

Смею ли я признаться, что в течение многих лет никогда не предписывал ничего, кроме единственного лекарства в один момент времени, и никогда не повторял дозу, пока действие прежней не прекращалось: одно кровопускание — одно слабительное — и всегда простое, никогда не комбинированное лекарство, и никогда второго, пока я не понял ясно действие первого?

Смею ли я признаться, что поступая таким образом, был очень успешным, и доставляя удовлетворение моим пациентам, видел вещи, которые в противном случае не увидел бы никогда?

Если бы я не знал, что вокруг меня есть достойнейшие люди, которые с простой серьезностью стремятся к благороднейшей цели и посредством аналогичного метода лечения подтверждают мои принципы, конечно я не осмелился бы признаться в этой ереси. Если бы я был на месте Галилея, кто может утверждать, что я бы не отрекся от идеи, что земля вращается вокруг солнца!

Но рассвет начинает мерцать на горизонте! Кто не в состоянии воспринимать слабый луч его в наших комментариях двух случаев Герца, о которых говорилось выше? Что бы он сейчас дал, чтобы в обоих случаях не предписывать ничего, кроме phellandrium, и встретиться с таким же успехом, какой у него был! Я, со своей стороны, охотно предоставлю лучшие, наиболее удовлетворительные из всех моих наблюдений, чтобы он сделал это.

Примечание

1 Неоднократно указывавшаяся причина того, почему мы нуждаемся в приятной добавке к лекарству, связанная с нашим желанием сделать его более подходящим для пациента, придать ему более удобную форму для приема или скрыть неприятный вкус, запах и цвет, вообще ничего не стоит. Взрослый пациент, чье доверие, лежащее на одной чаше весов, оказывается легче, чем давление на другую чашу горького тошнотворного порошка, имеет слишком малое количество этого доверия, на мой вкус. Я бы отказался от них в пользу нуждающихся торговцев, которые за жалкую плату будут предписывать самые изысканные сладости и готовы лечить пациентов в атмосфере непослушания. Мы все знаем, как управлять в таких случаях детьми, не принося им вреда.