Д-р Кэррол Данхэм

гомеопат Кэррол Данхэм

Симптомы, их изучение, или Как работать с пациентом

(1876?)
Перевод д-ра Сергея Бакштейна (Москва)

Кэррол Данхэм (1829—1877) — известный американский гомеопат, декан и профессор Материи медики Нью-Йоркского гомеопатического колледжа, президент Американского института гомеопатии (AIH), автор многочисленных публикаций в гомеопатической периодике и книг "Гомеопатия — наука о лечении" (1877) и "Лекции по Материи медике" (1879).






В "Лекциях по Материи медике" я попытался определить масштаб, природу и ограничения науки о лечении, а также показать, что гомеопатия является составной частью этой науки. Я попытался объяснить вам, как получается, что всякая естественнонаучная дисциплина может быть сведена к двум последовательностям феноменов, связанным законом или формулой, отражающей взаимоотношение этих феноменов. Я хотел показать, что практическая проблема, которую наука позволяет нам решить, заключается в том, что, располагая одной последовательностью феноменов и законом их взаимоотношения, надо найти другую последовательность феноменов. В этом-то и заключается проверка на прочность всего, что претендует на право называться естественной наукой; то есть, служит ли это средством предсказания того, что будет наблюдаться или обнаруживаться. Я показал это, сославшись на историю и структуру самой простой и законченной из естественных наук — астрономии, или механики небесных тел. И, наконец, я объяснил, что из этих двух последовательностей феноменов, являющихся предметом изучения естественной науки, каждая должна быть способна к независимому и бесконечному развитию как отдельный раздел естественной истории. При этом развитие одной последовательности не может разрушить применимость закона отношения между ними. Затем я показал, что в науке о лечении, или гомеопатии (как это называется более знакомыми словами), этими двумя последовательностями явлений будут, с одной стороны, феномены пациента, и, с другой, феномены, которые производит лекарство на живого и здорового человека. При этом формулой, выражающей отношение между этими последовательностями феноменов, является хорошо известный терапевтический закон "Similia similibus curantur", или "Подобное лечится подобным".

Я показал в своей книге, что в нашем практическом применении терапевтической науки постоянная проблема будет такой же, как и у любой естественной науки, то есть, если имеется одна последовательность феноменов и закон, надо установить другую последовательность. Имеются феномены пациента и закон, надо найти феномены лекарства, которые переносят на феномены пациента отношение, выраженное законом. Или же, если мы изучаем лекарство и знаем его действие на живого здорового человека, то, пользуясь законом, надо найти последовательность феноменов больного.

Иными словами, наша постоянная проблема в том, что, если имеется симптом, надо выбрать знакомое лекарство, исходя из закона, либо узнать, каковы должны быть эффекты еще незнакомого нам лекарства, чтобы вылечить этого пациента. Или наоборот: имеются эффекты лекарства; какой пациент, уже знакомый или еще не встреченный нами, будет излечен этим лекарством?

Гомеопатия предоставляет нам возможность испытать эту способность предсказания в различных случаях и, благодаря этому испытанию, она может называться терапевтической наукой.

После общего обзора и анализа предмета нам остается подробно изучить элементы, из которых складывается наука, то есть, соответственно, две последовательности феноменов и закон.

Поэтому я прошу обратить внимание на первую последовательность феноменов, на пациента или, кратко, на предмет симптомов, или же как выбрать симптомы.

И здесь, начиная говорить о предмете, хочу заметить, что существует путаница в умах наших сторонников и противников, поскольку мы не пришли к согласию в том, какое значение уделять слову "симптом".

Старая школа и гомеопаты, запутавшиеся в идолопоклонстве физиологическому подходу в медицине, придают весьма ограниченное значение слову "симптом". При этом гомеопатов упрекают в том, что они отмечают лишь симптомы, как будто мы пренебрегаем другими важными феноменами, отмеченными у пациента. Допуская это, гомеопаты понимают под симптомами лишь субъективные феномены или ощущения, которые пациент испытывает и описывает. "Как же, — восклицает профессор Бок, — они могут делать назначения тифоидному пациенту, который не слышит, не видит, не чувствует и не может описать своих ощущений. Он лежит в пассивной апатии и ни на что не реагирует". Но тот факт, что он лежит и не может рассказать о своих ощущениях, если они вообще есть; то, что способы контакта его мозга с окружающим миром ограничены, и составляет самую важную последовательность симптомов. Однако, господа, руководствуясь взглядами Ганемана, под понятием "симптом" мы подразумеваем каждый феномен, наблюдаемый у пациента, если этот феномен является отклонением или добавлением к его обычному состоянию здоровья.

Все, что мы можем наблюдать при тщательном обследовании пациента, прибегая к помощи любого инструмента, изобретенного человеческим гением; все, что пациент может рассказать нам о своих ощущениях и наблюдениях; все, что его друзья и близкие заметили в его внешнем виде, словах, физических и психических проявлениях, отличных от его здорового состояния, — все эти явления вместе взятые и составляют то, что мы называем симптомами пациента.

Я считаю, что исследование сомнительных отличий между симптомами и "заболеванием" будет всего лишь пустой тратой времени. С тех пор, как мы ввели термин "симптом", который покрывает каждый феномен, независимо от того, будет ли он назван пациентом или обнаружен врачом, стало очевидным, что мы можем ничего не знать о болезни, кроме наличия ее симптомов. Когда же симптомы исчезли, мы не знаем, продолжает ли существовать и сама болезнь. Поэтому для нас, чтобы решать практические задачи, совокупность симптомов должна рассматриваться как эквивалент болезни, и пусть чучело болезни, отделенное от совокупности симптомов, не заслоняет вам дорогу в практической медицине.

Ганеман призывает нас замечать всякое отклонение пациента от нормы, от здорового состояния, которое мы можем наблюдать, собирать у друзей и близких все подобные признаки, которые они наблюдают, выслушивать все, что пациент заметил, и все необычные ощущения и боли, которые он испытал, все необычные феномены, о которых он знает, как со стороны тела, так и со стороны духа.

Вы почувствуете, что здесь существует два качества явления, на которое мы ссылаемся. С одной стороны, то, что врач может заметить сам, либо услышать от друзей и близких. С другой стороны, то, что ощущается и может быть рассказано самим пациентом. Первое может быть объектом изучения и наблюдения врача, это — объективные симптомы. Второе же — это производные сознания пациента, они называются субъективными симптомами. Мы можем наблюдать спастические подергивания лицевой мускулатуры, чередование румянца и бледности при лицевой невралгии, но сам пациент сообщит нам лишь об ощущении, которое он испытывает при этих подергиваниях и приливах. При плеврите мы обнаружим шум трения плевры либо притупление, свидетельствующее о выпоте; мы также заметим ассиметрию грудной клетки, тяжелое и частое дыхание, прерывистый сухой кашель, сопровождаемый страдальческим выражением лица, но сам пациент сообщит нам, что чувствует колющую боль на пораженной стороне, укажет направление этой боли и опишет, что вызывает, усиливает и ослабляет ее.

Врач или родственники могут заметить и наблюдать ускоренный пульс, затуманенное восприятие, вялый или извращенный интеллект, красный или сухой, или в трещинах и дрожащий язык, повышенную и равномерно изменяющуюся температуру тела, тимпанит при перкуссии живота, болезненнность при пальпации слепой кишки, увеличенную селезенку, что характерно для тифоидной лихорадки. Но лишь сам пациент может рассказать нам об упадке сил, духа и воли, специфической головной боли и отчаянии, начавшем его охватывать за много дней до прихода доктора.

Иногда мы сталкиваемся со случаями, которые не дают ни объективных, ни субъективных симптомов по крайней мере в некоторые периоды времени. Исключение составляют некоторые хронические заболевания, представленные исключительно болями и ненормальными ощущениями в той мере, в какой наши наблюдения позволяют рассказать о них. Я сказал "в той мере, в какой наши наблюдения позволяют рассказать о них", потому что я не могу представить ненормальное ощущение, не связанное с каким-то структурным изменением ткани. Хотя, возможно, нынешние методы исследования еще несовершенны, чтобы это изменение увидеть.

С другой стороны, мы сталкиваемся со случаями, представляющими, на первый взгляд, лишь объективные симптомы. Это, например, хронические кожные заболевания или гетерогенные образования. Я считаю, что в каждом таком случае, если мы посмотрим на него шире и учтем историю заболевания, мы обнаружим субъективные симптомы. Тем не менее, сколь относительным бы ни было их количество и какую сравнительную важность они бы для нас ни представляли, они остаются двумя группами симптомов, которые нам демонстрирует пациент.

Теперь мы можем изучать симптомы с двух точек зрения, пользуясь двумя различными объектами. Во-первых, мы можем изучать науку о симптомах как ветвь медицинской науки, как раздел биологии, так же, как мы изучаем физиологию — другую ветвь биологии, не имея понятия о практическом применении результатов нашего изучения, не соотнося его с применением в терапевтическом искусстве, не думая о том, как мы устраним симптомы с помощью лекарственного вмешательства. Во-вторых, мы можем изучать симптомы в контексте практического применения наших знаний путем воздействия лекарства на симптомы пациента.

В первую очередь, я предлагаю считать изучение симптомов независимым разделом науки. Поверьте мне, эта область еще не получила заслуженного внимания, несмотря на свою огромную значимость.

Пациент, который находится перед нами, — это объект нашего наблюдения и изучения точно так же, как здоровый человеческий организм служит нам объектом для изучения тканей, органов и их функций, когда мы занимаемся анатомией и физиологией. Мы наблюдаем объективные симптомы пациента и изучаем субъективные.

Важный факт, о котором мы должны помнить перед началом нашего исследования, заключается в том, что в природе не бывает случайностей. Поэтому не бывает симптомов, которые не были бы прямым результатом какой-либо непосредственной причины в организме пациента. Не бывает патологического явления или состояния любой ткани и органа, если не было изменения клеточной структуры, питания или нормальной пропорции составляющих тканей. Не бывает измененных ощущений, которые не являются результатом какой-то патологии, либо наблюдаемой в каких-то тканях организма, либо предположительно там находящейся, либо относящейся к смутной динамической области, то есть функциональной патологии, для которой мы пока не нашли какого-либо структурного субстрата.

Таким образом, нельзя отмахиваться ни от одного симптома как от несущественного. Мы не знаем, насколько важным завтра окажется симптом, который сегодня кажется банальным. В человеческом организме, как и во Вселенной, все движется и изменяется согласно Закону. Когда мы наблюдаем явление природы, мы лишены благоговейного состояния духа преданного и честного ученика, если проходим мимо любого феномена, полагая, что он не имеет значения, лишь потому, что наши способности развиты столь мало, что не видят значения. Господь говорит нам, что два воробья продаются за фартинг, но ни один из них не упадет на землю без воли Отца Небесного, и что каждый волосок у нас на голове сосчитан. Как же может так случиться, что при изменениях в тканях или выделениях патологические ощущения испытываются не в согласии с каким-то законом организма? Благородное изречение латинского поэта "Я — человек, и ничто человеческое мне не чуждо" истинно для физического уровня не меньше, чем для духовного.

Нашей целью является наблюдение за всем, что отклоняется от состояния здоровья. Во время нашего обследования мы должны всегда помнить о состоянии органов, тканей и функционировании здорового организма, и тогда наше обследование будет своего рода беглым сравнением.

Наша цель — отметить любое отклонение. Нам необходимо придерживаться какой-то методики, иначе, среди такого множества объектов, что-то ускользнет от нас. Если в поисках дичи охотничьей собаке надо прочесать поле по определенной методике линий и углов, то и нам, разумеется, нужна методика, когда мы пытаемся овладеть секретами сложного человеческого организма.

Мы можем воспользоваться региональным методом и обследовать весь организм, переходя от области к области в анатомической последовательности. Это ценный и в некотором смысле незаменимый метод. Однако он не может дать нам достаточную информацию об органах и тканях, которые в силу своего расположения недоступны для физического исследования, например, почках или яичниках. Анатомический метод исследования должен быть дополнен тем, что я пока не совсем корректно назову физиологическим методом. С его помощью мы пытаемся исследовать орган, ткань или часть системы через выполнение ими своих функций. Так, исследуя состав мочи, мы делаем заключение о состоянии почек. Если мы находим белок и микроскопический осадок, мы можем быть уверены, что в почках происходят определенные изменения, которые иным способом мы не могли бы обнаружить при жизни пациента. Это верно и для многих других органов.

Эти знания можно получить, наблюдая симптомы болезни, а также после смерти, видя результаты болезни. Однако очень трудно овладеть искусством наблюдения, очень трудно узнать у пациента все его объективные симптомы, потому что пациенты настолько не приучены наблюдать за природными явлениями и даже за собой, что нам едва ли удастся собрать все симптомы, если мы не добавим к региональному и физиологическому еще какой-нибудь способ наблюдения. Истории болезни учат нас тому, что, если присутствуют определенные симптомы в каком-либо органе или системе организма, то почти наверняка имеют место другие определенные симптомы (объективные или субъективные) в других органах, зачастую расположенных анатомически далеко. Пациент едва ли догадывается об этих симптомах, пока врач не обратит его внимание на них.

Я могу привести примеры. Обнаружено, что у многих пациенток, страдающих длительными своеобразными головными болями, наблюдаются также определенные заболевания матки, о которых пациентки не догадываются, и непосредственные симптомы которых скорее всего не будут ими сообщены. Другой заслуживающий внимания пример. Недавно открыто, что одно заболевание сетчатки совпадает с Брайтовой болезнью почек. На это следует обратить внимание на ранних стадиях, не дожидаясь, пока появятся симптомы со стороны почек.

Итак, подведем итог. Мы наблюдаем изменения формы и структуры, которые доступны нашим органам чувств; для обнаружения других мы используем доступные нам методики: освещаем сетчатку глаза, гортань, канал уретры, наружный слуховой проход. Мы прослушиваем грудную клетку с помощью перкуссии и аускультации, мы анализируем продукты секреции и экскреции. Затем мы делаем заключения, опираясь на полученные результаты, через знание истории болезни и косвенные признаки состояния органов и тканей недоступных для нашего наблюдения. Так мы получаем полную последовательность объективных феноменов.

Затем мы приступаем к сбору субъективных симптомов. Воспользуемся анатомическим методом, который исследует в топографическом порядке одну область тела за другой, физиологическим методом, который прослеживает ощущения от органов и ведет нас к наблюдению за ощущениями или даже объективными симптомами в какой-либо части тела, поскольку симптомы появляются там, где есть ощущения. И, наконец, воспользовавшись знанием истории заболевания для нахождения объективных и субъективных симптомов, мы создаем нашу последовательность субъективных феноменов.

Некоторым из вас может показаться, что, говоря об изменениях в тканях и органах и необходимости в пристальном изучении и наблюдении этих изменений, я призываю к изучению патологической анатомии. Изучение связи симптомов пациента может значительно облегчить обнаружение симптомов, показывая их взаимосвязь, зависимость и последовательность так же, как изучение физиологии позволяет понять феномен здорового организма. Поэтому я за изучение патологии. Именно здесь у нас область применения патологии и патологической анатомии, которые обязательны при изучении симптомов. Их польза порой недооценивается, но она велика, и не надо этого пугаться.

Если мы не обращаем внимания на эти дополнительные дисциплины, то наш перечень симптомов будет всего лишь неполным списком разрозненных и бессвязных наблюдений. Как можно представить, что какая-то область медицинской науки не представляет дополнительной пользы для врача?

Теперь давайте отойдем от рассмотрения независимого изучения симптомов как науки и обратимся к их изучению с практической точки зрения. Что такое объект, дающий симптомы для изучения с практической точки зрения? В последней лекции я привел последовательность наших обязанностей по отношению к пациенту. Мы должны установить, чем он болен, может ли он выздороветь и каким образом, и, наконец, что может ему помочь или излечить. В первую очередь, мы изучаем симптомы для того, чтобы сформулировать диагноз. Затем мы мысленно распределяем эти симптомы. Определенные симптомы занимают важную степень, указывая на пораженные органы и отклонение от здорового состояния. Такие симптомы называются патогномоничными, и могут ими называться, только если существует условие, характерное для данного заболевания, и всегда только при этом заболевании. Мы не можем назвать симптом патогномоничным, пока не ознакомимся с историей заболевания. Затем требуется сформулировать прогноз. И здесь снова нам надо знать историю заболевания и его течение, тогда мы можем распознать симптомы, указывающие на то, что повреждение очень тяжелое, и выздоровление маловероятно или невозможно. Кроме того, мы должны знать историю болезни, чтобы понять, можно ли изменить течение болезни медицинским вмешательством или разными видами вмешательства.

В-третьих, мы изучаем симптомы пациента и должны придти к определению, какое лекарство будет использовано, чтобы убрать эти симптомы и достичь излечения. И это практическая сторона.

Гомеопат получает последовательность симптомов, и затем, в соответствие с законом similia similibus, назначает пациенту лекарство, которое производит у здорового человека похожую последовательность симптомов.

Теперь, говоря о независимом изучении симптомов как о самостоятельной науке, я настаиваю на необходимости учитывать все симптомы, как объективные, так и субъективные, прибегая к помощи всех дополнительных наук. Но когда мы приступаем к практическому применению закона Similia similibus curantur, мы подходим к совмещению двух последовательностей симптомов, которые относятся соответственно к пациенту или к препарату. И тогда становится очевидным, что те симптомы пациента, которых мы не находим среди симптомов препарата, не принесут для нас пользы при сравнительном анализе. На практике получается, таким образом, что, если симптомы лекарств в прувинге не совпадают с симптомами болезни, то для нас они бесполезны. Вы столкнетесь с такой точкой зрения, отрицающей необходимость изучения патологии и патологической анатомии, а также пользы, которые эти науки могут принести практикующему врачу.

Сложность заключается в сегодняшнем несовершенстве наук о патологии, симптоматологии и патогенезах.

Вы должны были сталкиваться с вопросом относительной ценности симптомов, которые вы узнали у пациента. Я уже говорил о патогномоничных симптомах и об их наивысшей ценности при формулировании диагноза. Насколько же они значимы при поиске правильного лекарства? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, давайте решим, что мы делаем. Мы ищем лекарство, симптомы которого наиболее подобны симптомам пациента. В жизни мы сотни раз сталкивались с пневмонией. И в каждом случае были свои симптомы, патогномоничные для пневмонии. При этом совокупность симптомов у каждого пациента несколько отличалась от таковой у другого пациента. Именно так и должно быть, потому что болезненное состояние у каждого пациента зависит от двух факторов: причины болезни, которая предположительно одинакова для всех, и восприимчивости к ней. Поскольку восприимчивость для всех различается, то и результат должен быть разным. Затем мы должны обратить внимание на симптом, который определит наше назначение; на симптом, не являющийся патогномоничным; на симптом, который с диагностической точки зрения не особенно важен; на субъективные симптомы или на индивидуализирующее условие.

Необходимо ли, чтобы среди симптомов препарата присутствовал патогномоничный симптом? Теоретически — несомненно. Практически, при нынешних примитивных условиях наших прувингов — нет. Мы достигаем блестящих успехов там, где он никогда не наблюдался. Однако необходимо предположить, что, когда наши прувинги продвинутся достаточно далеко, такие симптомы будут обнаружены. Этот вопрос решится лишь в будущем.

Давайте вспомним теперь, что, с практической точки зрения, симптомы делятся на объективные и субъективные. Тогда сам собой возникает вопрос: используем ли мы объективные симптомы в практическом применении так же, как при независимом изучении симптомов? Несомненно, там, где характер наших прувингов позволяет это, и там, где клинические наблюдения дополняют наши прувинги.

При кожных заболеваниях мы видим мягкие, четко очерченные рожистые высыпания Belladonna, пузырьковые рожистые высыпания Rhus, пузыри Euphorbium, трещины Graphites, лишай Clematis, опрелость Lycopodium, язвы, покрытые плотными корками, у краев которых при надавливании появляется гной, Mezereum, — разве эти симптомы в основном не определяют наш выбор препаратов? Белый язык Pulsatilla, сухой язык с красным кончиком Rhus, влажный дрожащий язык Acidum phosphoricum, широкий бледный опухший язык с отпечатками зубов Mercurius solubilis, желтый налет на основании языка Mercurius protoiodatus, географический язык Taraxacum — разве мы не считаем эти симптомы самыми важными показаниями для данных препаратов? Теперь я назову объективные симптомы: песок в моче, бляшки на стенках сосудов, всевозможные виды кала или мокроты, нарушения сердечного ритма.

Получается, что объективные симптомы тоже будут ценными указателями на лекарство в той пропорции, в которой они наблюдаются при прувинге, если наблюдение было тщательным и точным, позволяя отличить одного пациента от другого, или, как мы это называем, индивидуализировать пациента. Такова ценность объективных симптомов. Однако наша цель — индивидуализировать пациента, и часто, если не сказать обычно, получается, что главные симптомы субъективны.

Так как же мы будем обследовать пациента, чтобы узнать его симптомы? Не скажете ли вы, что это проще простого? Нет, это самая трудная часть нашей работы. Выбрать лекарство после грамотного расспроса и записи случая довольно легко. Но работа с пациентом требует огромного знания человеческой природы, истории заболевания и, как мы позже увидим, Материи медики.

Мы видим пациента в первый раз. Если случай острый, то, вероятно, мы сразу же увидим определенные объективные симптомы, которые по крайней мере помогут нам сформулировать диагноз и составить общее представление, что приведет нас к выбору лекарства.

Затем мы выявляем другие объективные симптомы. Здесь мы опираемся на рассказ пациента и его близких, что верно и для некоторых субъективных симптомов. Нам необходимо выслушать историю пациента, выявить новые подробности путем опроса и перекрестного опроса пациента и его друзей, а затем придти к каким-то выводам. Мы должны взвесить факты, здесь наша работа напоминает работу адвоката, опрашивающего свидетеля. Успех в такой работе требует соблюдения правил сбора и оценки данных. Мы должны изучать нашего свидетеля, то есть пациента. Адекватен ли он? Можем ли мы быть уверены, что его ответы правдивы и логичны? Он может быть глуп от природы, или слабоумен, или в делириозном состоянии из-за настоящей болезни. Либо, если этого нет, расположен ли пациент помочь нам, описывая собственные наблюдения за своим состоянием, или же он склонен к скрытности? Вы будете удивлены разнообразию поведения пациентов. Некоторые совершенно откровенны, они понимают, что полноценные ответы и описания помогут им. Другие ведут себя так, как будто считают, что встреча с врачом — это состязание интеллектов, в котором их хитрость запутает проницательность доктора. У третьих наблюдается болезненное стремление притвориться очень тяжело больными, они будут бессознательно преподносить свои симптомы так, чтобы оправдать свое представление о болезни, а на четко поставленные вопросы будут пытаться ответить так, как, по их мнению, вам хотелось бы услышать. Третьи, наоборот, очень боятся называть симптомы, потому что тогда придется признать себя больным, а они боятся называть вещи своими именами и потому изворачиваются и не признаются. Не стоит упоминать тех, кто сознательно скрывает симптомы, которые выдают болезнь, или отрицает наличие их у себя, поскольку их они по многим причинам стыдятся. Я считаю, что не стоит иметь дела с теми, кто не доверяет врачу полностью.

Есть еще другой тип, чьи описания более или менее точны. Почти весь наш описательный язык состоит из образов. Мы описываем ощущения, руководствуясь нашим пониманием того, какое воздействие производится на наши чувствительные нервы — например, жжение, давление, уколы. Здесь включается воображение, а оно у каждого разное. Некоторые не могут описать ощущения образным языком, они вообще почти не способны описать свои субъективные симптомы. Это очень трудные пациенты. Все зависит от врожденных склонностей, а не от образования или культуры. Некоторые пациенты, не умея грамматически правильно составить предложение, дадут нам красочное описание симптомов. Другие, закончившие университеты, совершенно не могут выразить, что чувствуют.

Наконец, некоторые пациенты обладают природным пылом и тропическим буйством фантазии, что приводит к приукрашиванию и преувеличению ощущений. Некоторые краснобаи актерствуют, хотят привлечь наше внимание, считая, что мы потратим больше сил, видя их преувеличенные страдания и слушая жалобную историю. Другие, наоборот, более сдержанного темперамента, и рассказывают слишком мало, либо боятся показаться немужественными и преуменьшают страдания, которые, вероятно, есть удел всех людей.

Оценивая пациентов с этой точки зрения, пытаясь понять, чтó за человек перед вами, какие допущения необходимо сделать, какие дополнения и поправки, у вас будут все возможности проявить свои навыки и проницательность сообразно ситуации, важность чего трудно переоценить. Я часто видел, как большие ученые бывали сбиты с толку и обмануты, тогда как доктора, сильно уступающие им в научных познаниях, правильно выявляли особенности пациента, вносили необходимые поправки, тщательно отслеживали случай, и тогда назначение оказывалось легким. Иногда пациент добросовестно будет называть симптом, настолько несовместимый с остальными, что мы должны сообщить, что это невозможно, и пацент в конце концов это признает.

Если необходимо получить подробности о пациенте и мы обращаемся к его друзьям, то, помимо особенностей характера, о которых мы говорили выше, те могут быть недружелюбно настроены к нам или нашему методу и потому будут скрытными или неразговорчивыми, или даже с удовольствием введут нас в заблуждение.

Мы оцениваем пациента и его друзей, когда они рассказывают нам историю болезни. Мы должны позволить им рассказывать так, как им удобно, своим языком, стараясь не перебивать, если они слишком не отклоняются от темы.

Нам следует не прерывать их вопросами, выказывать недоверие или демонстрировать знаками, что нам уже все понятно. Конечно, пациенты будут упускать важные подробности или неполно описывать те моменты, которые нам хотелось бы выяснить во всех нюансах. Однако мы можем вернуться к ним в последующих вопросах и не прерывать течение мысли пациента, поскольку он может не вспомнить свою мысль после того, как ее потерял. Когда он закончит, мы можем осторожными вопросами привести его к дополнению деталей. Мы должны избегать наводящих вопросов, и при этом нельзя быть слишком абстрактными и расплывчатыми, поскольку пациент не поймет, что мы хотим выяснить, запутается и растеряется. Мы не адвокаты, которые хотят показать клиенту свой ум и красноречие и обмануть. Наоборот, нам надо насколько возможно быстро и полно показать, что мы — лучшие друзья, хотим ему помочь и, рассмотрев его проблемы, подберем лечение. Нам надо прибодрить его, сломать его скрытность, заставить работать его воображение, либо, если требуется, наоборот, обуздать полет фантазии.

Нам нужно описание, сделанное наглядным образным языком, а не абстрактными научными терминами. Нам не поможет, если мы услышим, что у пациента конгестивные или воспалительные боли (даже если это правда), но сойдут жгучие или разрывающие. Мы не получим новых сведений, если пациент скажет, что приступ у него такой же, какой был в прошлом году, если только мы не присутствовали при нем.

Выслушав рассказ пациента и завершив осмотр, мы получаем более или менее полную картину случая. Что нам с ней делать? Каков следующий шаг? Теперь у нас есть одна последовательность феноменов. Закон гласит, что лекарство, которое вылечит пациента, должно быть способным произвести подобную последовательность феноменов у здорового человека.

В поисках целебного средства мы ищем среди прувингов лекарств похожую последовательность феноменов. Допустим, мы нашли одно, очень хорошо подходящее. Однако у этого препарата есть симптомы, которые пациент не указывал. Мы опрашиваем пациента, стремясь узнать про эти симптомы. Нет, его симптомы в этих областях совсем другие. Мы пробуем другое похожее лекарство, сравнивая его симптомы с симптомами пациента, и продолжая опрос пациента. Таким образом, сравнения и попытки продолжаются, пока мы не найдем наиболее подходящее лекарство. Это интеллектуальный процесс, порой настолько трудный, что мы не осознаем, насколько он интересен. Но он показывает, как трудно работать с больным, если мы не знаем Материю медику, и как хорошее знание Материи медики помогает нам в работе с больным. Это объясняет нам, почему мастера нашего искусства дали нам такие случаи-модели. (На консультации доктор демонстрирует свою работу с пациентом. Мы не сможем назначать по ней, мы должны работать с пациентом сами.) Подбирая препарат пациенту, будьте честны с самими собой. Вы подбираете обувь своему ребенку так, чтобы нигде не жало и не болталось.

А теперь, пока мы не отправились дальше, давайте спросим, каковы общие симптомы, которые дают нам индивидуальную характеристику пациента и предопределяют выбор лекарства. Являются ли они патогномоничными? Нет, иначе бы мы лечили все болезни одним и тем же лекарством, опираясь лишь на название болезни. Являются ли эти симптомы относящимися к нозологической характеристике? Опять нет, по той же причине. Это будут незначительные симптомы, относящиеся лишь к особенностям данного пациента, что делает его болезнь непохожей на болезнь его соседа. Это может быть ощущение или условие. Простой факт, что метроррагия усиливается ночью, может определить наш выбор между такими двумя препаратами, как Calcarea и Magnesia.