Проф. Роберт Ютте (Германия)

Роберт Ютте

"И [деньги] накапливаются в кошельке доктора без раздражения со стороны пациента":
Самуэль Ганеман и проблема гонораров

Dinges M. (Ed.) Patients in the history of homeopathy. Sheffield, 2002, pp. 33–51

Перевод Андрея Дымерца (Севастополь)
Роберт Ютте (р. 1954) — директор Института истории медицины Роберта Боша в Штутгарте, адъюнкт-профессор истории в Университете Штутгарта, автор и редактор более тридцати книг, редактор медико-исторического альманаха "Медицина, общество и история" (Medizin, Gesellschaft und Geschichte) и историй болезней пациентов Ганемана, член управляющего комитета научного совета Германской медицинской ассоциации и член консультативного комитета гомеопатического журнала "Allgemeine homöopathische Zeitung".

Оригинал можно скачать здесь






"ЕСЛИ ОДНА ТОЛЬКО ОПЛАТА ПОБУЖДАЕТ ЕГО выполнять свои обязанности, он [доктор] теряет статус порядочного человека в государстве и опускается до уровня самой низкой дряни"1, — написал Иоганн Беньямин Эрхард (1766–1827) в 1800 г. своим коллегам. Современник его Максимилиан Штоль (1742–1788) касался этой темы в 1788 г., также расхваливая самоотверженность врачей: "Понимание того, что он действовал благородно, для доктора является большей наградой, чем любая плата"2. Даже тогда тем не менее честь и благородное чувство, что он помог пациенту, были недостаточны, чтобы обеспечить доктора средствами к существованию. Об этом прекрасно знали авторы медицинских учебников. Например, один из самых известных докторов XVIII в. Фридрих Гофман (1660—1742) дал своим коллегам такой совет: "Оплату, будь это так называемый подарок или долг, врач должен принять с готовностью, а не с чувством какого-то позора или печали"3. Однако проблема (не только тогда) состояла в том, что размер благодарности пациентов часто был ограничен, и они не горели желанием платить. Напоминание должникам об их обязательствах многие доктора находили унизительным и несовместимым с их профессиональной честью. Следовательно, как предложил Иоганн Фридрих Рюбель (ум. 1769), не сам доктор должен требовать невыплаченные гонорары, а "он должен умудриться сделать так, чтобы третье лицо напомнило об этом должнику"4.

Но каково было реальное положение с доходами врачей и готовностью пациентов платить? Действительно ли доктора отказывались обращаться в суд в XVIII и начале XIX вв., когда имелись только официальные установленные расценки (Medizinaltaxen) и не было закона страхования от болезней? Как пациенты реагировали на разумные или в отдельных случаях чрезмерные счета, выставленные их лечащими врачами? На эти и подобные вопросы не так легко ответить, поскольку для германоязычного мира не существует фактически никаких исследований финансовой стороны взаимоотношений между врачами и пациентами. Основная проблема заключается в отсутствии источников информации: до наших дней сохранилось лишь очень немного документов, проливающих свет на медицинскую бухгалтерию (хотя мы знаем, благодаря недавнему исследованию британской системы здравоохранения историка медицины, что до 1911 г. почти 20 % в доходе среднестатистического доктора занимали безнадежные долги5).

Долговой регистр периода 1791–1816 гг. хирурга по имени Грамп, сохраненный в муниципальных архивах Мюльгейма (Баден), является одним из таких документов. Из этого источника, изученного Франциской Лоетц, выясняется, что врач того времени должен был проявить большое терпение, чтобы дождаться оплаты долгов от своих пациентов6. Большинство пациентов действительно оплачивали счета в течение двух лет, но многие были не в состоянии оплатить их и за гораздо больший период времени.

Понятно, что отсрочка оплаты не зависела исключительно от величины долга. Даже относительно маленькие суммы (менее одного гульдена) не платились немедленно. Интересно, что большинство должников оплачивали свои медицинские счета или в начале года или в ноябре и декабре (см. рис. 1). Очевидно, было различие в этом между практикой парикмахера-хирурга и врача. Последний бы вел учет лекарств, прописанных в течение года, как это делал, например, Христоф Вильгельм Гуфеланд (1762–1836), что позволило бы ему подвести баланс в конце года7. В идеале эти счета, отосланные перед Рождеством, быстро оплачивались в Новом году. Тем большим было удивление, испытанное доктором, когда благодарный пациент добровольно заплатил больше. Берлинский доктор Эрнст Людвиг Гейм (1747–1834) отметил в своем дневнике: "Я благодарю Бога за это"8, когда пациент однажды проявил такую щедрость. Только с ростом репутации Гейма его медицинская практика начала процветать, и тогда повысился его регулярный доход. Это произошло главным образом потому, что целый ряд уважаемых берлинских семей выбрали его домашним врачом и платили ему ежегодный гонорар порядка 20 талеров. Один только этот доход составлял почти 5000 талеров в год9. Однако в ранние дни его медицинской практики он зарабатывал значительно меньше. В 1776–77 гг. он описывал свою финансовую ситуацию следующим образом: "В этом году у меня были большие расходы, так что в итоге мне не хватило 400 талеров, полученных от пациентов, и я вынужден был занять 125 талеров у моего друга Музеля..."10

Image
Рис. 1 Долги и их погашения в практике хирурга Грампа, 1791–1816 (по 89 % записей).
Источник: Лоетц (1993), 360

Подобный опыт был знаком многим докторам, которые по окончании обучения начинали свою медицинскую практику в городах или деревнях. Из-за отсутствия исследований невозможно сказать, было ли количество банкротств среди врачей Германии таким же высоким в тот период времени, как в Англии и Шотландии11. Однако на основе исследования финансового состояния докторов в Вюртемберге в период 1780–1897 гг. можно предположить, что, несмотря на отдельные жалобы и странные прекращения практики, доктора (даже по сравнению с другими профессиональными группами) неплохо зарабатывали12. Состояние (не доход!) среднестатистического доктора в 1780–1810 гг. достигало 6410 гульденов. Позднее эта сумма немного уменьшилась из-за увеличивающейся конкуренции и ухудшения общей экономической ситуации, но между 1840 и 1852 гг. она достигла уже 9936 гульденов.

Ввиду неплатежеспособности многих пациентов (см. рис. 2 и 3), которая могла создать проблемы, особенно для молодых докторов, нет ничего удивительного в том, что официальные ставки на медицинские услуги, оказываемые врачами, не только не расцененивались как государственное вмешательство в область свободной практики, но фактически приветствовались, хотя и не единодушно, врачами. В 1806 г., например, неизвестный доктор выражал желание создать свод правил, устанавливающий оплату, для защиты от неблагодарных пациентов13. Другой доктор, который определил официальные ставки, как лучший способ избежать обмана и жалоб с обеих сторон, был Иоганн Давид Захсе (1772–1860) — личный врач Мекленбурга. Но самым ясным определением преимуществ официальных ставок мы располагаем от другого современного автора, Карла Шрайбера:

В целом можно не сомневаться, что было бы лучше, вознаграждай пациент доктора за лечение без предъявленного счета и в соответствующей и приличной манере, чтобы доктор был удовлетворен полученной оплатой... Однако среди пациентов встречаются люди настолько низкие, что доктор не может рассчитывать на их милость, хотя он как самый скромный поденный рабочий желает получить вознаграждение за свое самопожертвование, труд и знания, когда он не защищен официальными ставками стоимости медицинских услуг. С другой стороны, есть также, к сожалению, эгоистичные, алчные, бессовестные врачи, которые рассматривают божественное искусство врачевания просто как дойную корову14.

Image
Image
Рис. 2-3 Сравнение долгов по годам по регистру хирурга Грампа

Контрдоводом тех, кто выступал против любого вида официальных ставок, было то, что хотя такие ставки могли бы быть в определенной степени полезными в случае спора, в основном этот подход был несправедлив, поскольку, как указывал дармштадтский офтальмолог и хирург Генрих Кюхлер (1811–1873), медицинская помощь не поддается точному измерению. Он говорил: "Врач, который достигнет большего успеха в лечении за меньший срок и меньшим количеством лекарствам, несомненно, всегда будет получать меньшую оплату согласно официальным ставкам, чем тот, кто потратив много времени и лекарств на пациента, не достигнет ничего"15. В отношении этой абсолютно фундаментальной проблемы ничто, кажется, не изменилось и по сей день, если изучить нынешние дебаты о структурных реформах в немецкой системе здравоохранения.

Но интересней старых и новых обсуждений за и против официальных ставок и связанного с этим вопроса влияния этих ставок на доход докторов является изучение практик отдельных врачей, иллюстрирующее, до какой степени доктора того времени позволяли себе руководствоваться обсуждаемыми соображениями.

Счастливое открытие историков медицины Д. Тутцке и Р. Энгеля из Восточного Берлина позволило им определить доходы доктора из нижнесаксонского города Шладена близ Зальцгиттера за период 1833–41 гг.16 Генрих Гротьян (1794–1872), предок известного специалиста по социальной гигиене Альфреда Гротьяна (1869–1931), в 61 % всех случаев, перечисленных в его медицинском журнале, использовал номенклатуру прусской "Медицинальтаксе" от 21 июня 1815 г.17 В 36 % всех записей суммы по выставленным счетам за медицинские услуги соответствовали установленным официальным ставкам. Если бы Гротьян выставлял счета в строгом соответствии с обычными ставками, его годовой доход составил бы в среднем 1365 талеров. Но его фактический доход был приблизительно на 270 талеров ниже этого. Это было связано с тем, что, с одной стороны, он лечил некоторых бедных пациентов бесплатно (отмечая это в журнале как пожертвования), а с другой стороны, как и очень многие из его коллег, он должен был бороться с не выполняющими своих обязательств пациентами, для которых он использовал нелестный эпитет "Betrüger" (мошенники). Кроме того, нет записей о денежном эквиваленте полученной им натуральной оплаты.

В отличие от своих коллег, доктора-гомеопаты не могли рассчитывать на доброжелательность или поддержку государства или судов, когда вопрос касался не оплаченных пациентами счетов. Более того, шкала действовавших тогда расценок не соответствовала требованиям гомеопатической практики, в которой после жестокого конфликта с фармацевтами самостоятельная выдача лекарств врачами была совершенно обычным делом. В результате, Самуэль Ганеман, войдя в летопись истории медицины как основатель нового направления лечения, должен был также сосредоточиться на банальном, но существенном вопросе обеспечения средств к существованию. Даже в этой немедицинской области он показал себя прагматичным прогрессивным мыслителем, каким был и в своей врачебной деятельности. Отчасти, без сомнения, годы лишений, которые предшествовали открытию им закона подобия, рано привлекли его внимание к материальным проблемам врачей. Таким образом, прежде чем приступить к изучению практических предложений Ганемана для создания добротной гомеопатической практики, имеет смысл кратко обрисовать трудную финансовую ситуацию, в которой основатель гомеопатии пребывал до приблизительно пятидесяти лет.

От того времени, когда Ганеман еще не имел никакой гомеопатической практики и жил главным образом от переводов и написания медицинских статей, сохранилось впечатляющее свидетельство его друга английского проповедника Томаса Р. Эвереста (1801–1855), хотя его достоверность не может считаться несомненной. Согласно Эвересту, Ганеман взялся за свою великую работу по изучению закона подобия в начале 1790-х гг. "среди нищеты". Эверест описывает его материальное положение в то время следующим образом: "Вся его семья, от которой он был отделен только занавеской, жила в одной маленькой комнате... голодная семья, содержание которой он должен был обеспечивать своим тяжелым трудом"18. Эта картина, нарисованная Эверестом, противоречит собственной оценке Ганемана в письме, написанном им в Штёттерице в 1790 г.: "То, что я зарабатываю теперь (признаю, что это немного), более чем достаточно здесь. От практики я не мог бы рассчитывать на больший доход"19. Хотя для Ганемана, несомненно, было тогда трудно поддерживать свою большую семью на плаву, мы не должны принимать описания (большинство из которых были написаны позже) его современников и компаньонов слишком буквально; вспомним, что уже в 1795 г. Ганеман был в состоянии приобрести дом в Брунсвике, полностью соответствующий его положению, с участком земли за 2065 рейхсталеров золотом20. Надо признать, правда, что возможность приобрести подобную собственность в тот момент скорее всего не имела отношение к доходам Ганемана, а была связана с тем, что его первая жена имела приданное в размере 1500 рейхсталеров, полученное, как известно, через ходатайство, поданное князю Ангальт-Дессау Леопольду Фридриху Францу в 1786 г.21 Кроме того, в то время Ганеман приобрел богатого частного пациента, музыканта и правительственного чиновника Фридриха Арнольда Клокенбринга (1742–1795). В течение некоторого времени Клокенбринг был у него стационарным больным по поводу психического заболевания. Не имея большого опыта в лечении психических болезней, Ганеман, который тогда жил в Георгентале, сумел договориться об очень приличной оплате в размере 1000 талеров22. Неудивительно, что такая поистине королевская сумма вызвала определенную зависть, принуждая Ганемана оправдываться в письме его другу Рудольфу Захариусу Беккеру (1751–1822), написанному после того, как многие пациенты отказались от лечения, в следующих строках: "Ясно, попытка излечить сумасшедшего невысоко ценится в нашем немецком мире. Советник Ф. Гильдбургхаузен отказался по этой причине (я просил 40 талеров в месяц и 500 талеров по окончании лечения). Очевидно, Шмидт из Франкфурта также испугался суммы в 50 талеров в месяц и 1000 талеров после лечения, и поэтому не ответил"23. Эти строки показывают, что в то время, когда он еще не был настолько обеспечен, Ганеман уже был твердо убежден, что его необычные методы лечения и усилия стоили запрашиваемых денег.

Когда в 1799 г. Ганеман на короткое время открыл практику в Альтоне ("город, в котором жизнь в три раза дороже, чем в Готе")24, у него было всего несколько пациентов, но он надеялся, что их количество скоро увеличится. Однако, очевидно, это не удержало его от требования достаточно значительной суммы за заочные консультации. Для "письма с лекарством или без такового"25 он просил два талера, как сообщил своему другу Беккеру.

Мы знаем, что Ганеман стал получать больше писем, в которых просили его консультацию, благодаря рекламе, размещенной им в "Райхсанцайгере" в 1799 г. Там он указал, что в будущем "прочитав, я стану возвращать письма от иностранных пациентов и других, обращающихся за помощью, если они не приложат разумную плату за мои усилия (по крайней мере один фридрихсдор) переводом или наличными; бедность действительно должна была бы говорить громко за того, кто неспособен отказать в совете по мягкосердию"26. Данная сумма соответствовала приблизительно пяти прусским талерам и двадцати четырем грошам. В те времена работающий поденно кровельщик зарабатывал около 8 хороших грошей (то есть отчеканенных в Мейсене) в день. Другими словами, за консультации по почте Ганеман требовал гонорар, намного превышавший официальную ставку за медицинские услуги в Пруссии 1815 г. Примерно в то же время счет, выставленный Ганеманом душевнобольному писателю Иоганну Карлу Везелю за проживание, лечение и уход, составил 10 фридрихсдоров в месяц27. Ганеман также стремился заработать дополнительные средства, печатая брошюры с практическими советами. Например, за брошюру по лечению скарлатины (1800) он установил цену в размере одного фридрихсдора. В это входили не только брошюра и доставка; покупатель также получал бесплатно "порошок в количестве... достаточном, чтобы сделать иммунными к скарлатине несколько тысяч человек"28. Но даже таким щедрым предложением (сильно смахивающим на торговлю секретными средствами, процветавшую в то время)29 он смог привлечь совсем немного клиентов, так что в итоге в январе 1801 г. Ганеман решил попросить друга и издателя Беккера напечатать эту брошюру в "Райхсанцайгере" с тем, чтобы она "привлекла больше общественного внимания"30. Однако даже этот шаг был не в состоянии препятствовать дальнейшему ухудшению репутации Ганемана. Вот как он отвечал на обвинения в спекуляции в письме Рудольфу Беккеру: "Нет ничего плохого в требовании предварительной оплаты, если после получения денег ты отдаешь их эквивалент. У такой процедуры есть самые прекрасные примеры"31. Он даже передал издателю золотую монету (луидор) с просьбой вручить ее одному из его критиков из числа покупателей брошюры. Но и эти меры не спасли его от обвинений и упреков в алчности, которые неоднократно высказывали его противники позднее. Когда д-р Ю. К. Брюкман, семейный врач, практикующий в Брауншвейге (Брунсвике), сделал позорящее Ганемана заявление, что тот шарлатан и хапуга, поскольку Ганеман требовал ужасающую плату (100 луидоров) за лечение эпилепсии в 1796 г., Ганеман ответил в "Райхсанцайгере" от 8 апреля 1808 г., что он уже давно опроверг все эти "старые невежественные клеветнические обвинения в свой адрес"32.

Как только в 1820-х гг. гомеопатия начала привлекать все больше пациентов, а число критиков среди врачей заметно увеличилось, размеры авансов, требуемых Ганеманом за лечение, принесли ему репутацию алчного человека. Как на самом деле работала система оплаты лечения у Ганемана, мы знаем благодаря статье его ученика доктора Франца Гартмана (1796–1853), которую тот опубликовал в "Альгемайне хомёопатише цайтунг" в 1844 г. Он писал: "Плата за шесть порошков, только один из которых содержал лекарство, и из которых иногда три, а иногда только два в день использовались, составляла минимум шестнадцать хороших грошей; для богатых пациентов между одним талером и восемью хорошими грошами и двумая талерами, или, в качестве альтернативы, богатые пациенты платили определенную сумму в размере 10-12 луидоров как аванс, а через некоторое время ad libitum (лат. по желанию — Прим. перев.) он просил оплату снова"33. Именно эту процедуру оплаты некоторые из его коллег считали оскорблением хорошего тона, хотя в то время у зажиточных пациентов было принято иметь домашнего врача на основе общей тарифной ставки. Правда, сумма могла быть не оплачена до конца года, что позволяло должнику отложить оплату или вообще отказать в ней. Степень готовности платить, характеризовавшая пациентов, была тем, в чем Ганеман разбирался лучше своих противников, обвинявших его в алчности. В этом основатель гомеопатии показал себя реалистом, который никогда не терял из виду факт, что в профессии врача всегда есть финансовая сторона. Одно из самых впечатляющих свидетельств его отношения к этому вопросу — письмо к своему ученику Фридриху Руммелю (1793–1854), написанное в Кётене и датированное 19 мая 1831 г.:

Имей в виду, что статус медицинальрат [примерно соответствует нынешнему cтаршему врачу — Прим. авт.] действительно предоставляет доктору возможность устанавливать более высокие цены на свои услуги, и особенно, поскольку это касается гомеопатов, даст противникам гомеопатии возможность задуматься. Однако даже без этого статуса обычному доктору-гомеопату рекомендуется настолько высоко ценить свое бесконечно превосходящее искусство лечения, чтобы даже при этом обстоятельстве он получал более высокую оплату своих услуг, по крайней мере с помощью ежемесячной оплаты от его хронических пациентов (предпочтительно авансом) и получая конкретную сумму денег от меньшего количества человек за каждую консультацию и назначение лечения (даже если это только несколько грошей) — accipe dum dolet (лат. бери, пока болеет. — Прим. перев.). Только таким образом доктор никогда не уйдет с пустыми руками, и он будет очень воодушевлен, видя, что его усилия оплачиваются наличными. Даже такие маленькие суммы при условии, что они платятся точно и последовательно каждый раз, постепенно накапливаются, образуя приличную сумму. А пациент, в свою очередь, платя понемногу каждый раз, не ощущает это на своем кошельке, и далее, когда он выздоравливает или переходит на лечение к другому врачу, у него нет никаких претензий к нам, а у нас нет претензий к нему; он расходится с нами если не с удовлетворением и благодарностью, то все же без недоброжелательности. К концу лечения пациент забывает об этих небольших суммах, доктор получает свое, и деньги накапливаются, без раздражения со стороны пациента, в кошельке доктора. В противоположность этому, насколько большим будет раздражение против доктора, выставляющего счет в конце лечения, когда пациент уже забыл о постепенном улучшении его самочувствия, обо всех неприятностях, связанных с болезнью, и о том, как доктор помог ему, ut fieri solet (лат. как это обычно бывает. — Прим. перев.). Практикуя благотворное искусство лечения, я никогда не выставлял счета в конце, а вел себя как изложено выше. Как только такой порядок непритязательной ежемесячной оплаты между пациентом и доктором установлен, и пациенты не знают никакой другой системы, то все начинают приносить деньги с собой без напоминания или посылают их ежемесячно почтой, и отношения продолжаются без неприязни. Если и доктора будут содержать свои счета в порядке, то они, будь даже преданными гомеопатами, сумеют обеспечить себе средства к существованию и кое-что отложить34.

Благодаря такому подходу, в течение сорока лет гомеопатической практики Ганеман смог накопить ощутимую сумму денег, о чем мы знаем из его завещания, которое он составил по случаю своего второго брака. Согласно этому завещанию, каждый из его детей наделялся правом унаследовать весьма значительную сумму в 6000 талеров. Для себя он оставил 12 000 талеров. Кроме того, Ганеман был тогда владельцем двух зданий в Кётене, которые он оставил своим дочерям Амалии, Луизе и Шарлотте. Перед переездом в Париж, где Ганеман провел последние девять лет своей жизни, он обладал приличным состоянием. Хотя оно и не могло сравниться с капиталом в размере 100 000 гульденов франкфуртского доктора Иоганна К. Зенкенберга (1707–1772), но почти полностью было создан доходами от медицинской практики35. Если принять за правду заявление адвоката его дочери Элеоноры36, что после его смерти в Париже Ганеман оставил состояние в 200 000 рейхсталеров, или верить свидетельству его внука, доктора Зюсс-Ганемана (1826–1914)37, что Ганеман завещал четыре миллиона франков его второй жене Мелани, то Ганеман был гораздо богаче. Однако такому несметному богатству противоречит факт, что вскоре после смерти любимого мужа вдова Ганемана переехала в меньший дом и впоследствии постепенно распродала все картины и мебель38.

Даже до переезда в Кётен Ганеман был востребованным врачом, который мог позволить себе устанавливать свою цену за услуги, ломая таким образом систему патронажа, которая все еще определяла отношения между доктором и пациентом в 1800-х гг.39 Ганеман охотно делился секретом успеха со своими учениками и последователями. Например, д-ру Иоганну Генриху Вильгельму Эрхардту (1794–1848), практикующему в Мерсбурге, он дал такой практический совет:

Деньги, даже небольшая сумма, приносят радость; если я положил в карман то, что мне причитается, это означает, что я работал не зря, не в надежде на одолжение, кротко ожидая и гадая, заплатят мне или нет... Мир неблагодарен. Даже богатый человек должен заплатить за каждое предписание немедленно или к концу месяца, иначе он может идти туда, где ему больше нравится40.

Еще детальнее Ганеман обсуждает скучный вопрос гонораров в письме своему ученику Карлу Ю. Эгиди (1795–1874), которому он нашел место личного врача жены кронпринца в Дюссельдорфе и который на этом чрезвычайно прибыльном месте получил не слишком много прибыли41. Когда Эгиди сообщил Ганеману, что он был удостоен звания "медицинальрата", Ганеман ответил:

Как я прочитал в Вашем письме и получаю об этом известия от Яра [Георга Готлиба Генриха Яра (1800–1875) — Прим. авт.], высокопоставленная публика там, оказывается, проявляет невнимательность в отношении храброго доктора-гомеопата, даже в оплате — обращаете ли Вы на это внимание? Почему бы Вам не последовать моему примеру и не взымать оплату во время каждого приема и с каждого назначения с бедных, людей среднего достатка и богатых? Если бы я поступал как все эти аллопатические доктора и взымал плату с пациентов в конце лечения (или в конце года, когда о вашей работе уже все давно забыли), то, имея такую большую семью как у меня, я до сих пор был бы нищим. Но я поступаю совершенно наоборот. Любой, обращающийся ко мне, по моему мнению, должен заплатить мне, и должен заплатить мне сразу после оказания услуг, потому что ни о чем так быстро не забывают люди как о благодеянии. Пациент должен немедленно заплатить за месячное назначение, например, несколькими талерами, если он может позволить себе это; пациент со средним доходом — меньше, бедный человек — несколькими грошами, если получает лечение на протяжении 1, 2 недель, и только очень бедных можно принимать бесплатно. Любой, кому это не нравится, кто отказывается заплатить немедленно за усилия, которые я на него потратил, заявляет тем самым, что желает обмануть меня, и я отказываюсь от него. Ни один поденный рабочий, закончив работу вечером, не уходит домой, не протянув руку за оплатой своего труда за день; должны ли мы проявлять меньше благоразумия и позволять обманывать нас надеждой на оплату всей нашей тяжелой работы в неопределенном будущем, когда, скажем, 80 из 100 обманывают нас?

Мы не аллопаты, которые, используя высокие официальные ставки оплаты услуг, могут требовать через суды оплату своих огромных счетов за совершаемые злодеяния. Мы немедленно должны взять то, что мы заработали, иначе мы недостойны симпатии, иначе мы согрешили против самих себя и таких же как мы, а на вершине всего этого — коварный мерзавец, которому мы, возможно, оказали величайшую услугу, вдоволь посмеется за наш счет. Вы думаете, что такие меры отпугнут от Вас пациентов? Вы ошибаетесь! И даже если бы они не приходили из нежелания платить, Вы были бы в таком случае ограждены от неприятностей общения с такими несомненными жуликами...42

Ганеман упоминает в этой связи о другом из своих многочисленных учеников, Густаве Вильгельме Гроссе (1794–1847), чья гомеопатическая практика в Ютербоге аналогично не приносила никакого дохода за несколько лет до того: "Он согласился, сделал, как я сказал ему, и теперь он стал весьма преуспевающим человеком и имеет даже больше пациентов, чем прежде"43. Хотя это утверждение не может быть доказано, но мы действительно знаем из заявлений других его учеников (например, Фридриха Руммеля), что они в основном приняли и использовали систему оплаты Ганемана, в особенности когда их клиентуру составляли пациенты из-за границы44. Из совета, данного Ганеманом своим последователям и ученикам, а также по свидетельству Франца Гартмана, упомянутого ранее, известно, что Ганеман не только использовал две различные формы оплаты услуг (оплата за консультацию и общая тарифная ставка, подлежащая оплате ежемесячно), но также, очевидно, практиковал взымание минимальной платы с бедных пациентов (6-8 грошей за визит и лекарства). В письме к Эгиди, процитированному ранее, упомянуты еще более низкие суммы. Ганеман утверждал, что для правильной работы такой системы оплаты необходимо "совершенно четко знать финансовое положение людей"45. В этом вопросе основатель гомеопатии показал себя реалистом и знатоком человеческой натуры. По его мнению, менее богатые люди — те, кто "всегда должен платить фармацевту наличными"46. Эти знания о платежеспособности пациентов экономили его время и избавляли от необходимости задавать неделикатные вопросы о материальном положении людей.

Но как эти принципы оплаты были осуществляемы практически? Придерживался ли сам Ганеман совета, который давал своим ученикам в этом отношении? Единственные источники информации по этим вопросам это сохранившиеся журналы пациентов и письма. Судя по неопубликованным исследованиям Маркуса Морча журнала пациентов Ганемана D22 (1821), стоимость лечения действительно устанавливалась в зависимости от финансового потенциала пациента. Сравнение журналов пациентов лейпцигского периода его жизни с журналами кётенского, когда Ганеман работал как личный врач правящего герцога, демонстрирует поразительный факт, что в столице герцогства Ангальт-Кётена он учитывал скромные доходы чиновников и ремесленников. Свидетельства требований платы в этих журналах не особенно многочисленны. За период работы в Кётене больше упоминаются гроши, чем талеры, и это относится фактически к каждому слою населения. Тогда как за лечение жены старшего государственного служащего во Фрауендорфе близ Франкфурта-на-Одере Ганеман получил солидную сумму в 10 луидоров, жена секретаря почтового отделения в Кётене заплатила за консультацию только 16 грошей47. Эта практика дифференцирования оплаты также подтверждена Утой Фишбах-Забель в ее анализе журнала пациентов D34 (1830)48. Согласно этому источнику, к концу кётенского периода Ганеман обычно взымал плату в размере между двумя и шестнадцатью грошами, леча пациентов с более низким уровнем доходов (например, слуг). Однако наиболее часто упоминаются суммы в талерах. Они колебались от одного до ста двадцати пяти талеров и поступали главным образом от богатых пациентов (член тайного совета, регент, землевладелец, министр). Около больших сумм обычно есть пометка о том, что это авансовый платеж за продолжительный период. Например, 26 июля 1830 г. пациент Крон заплатил 30 талеров. Ганеман сделал пометку после суммы: "До 16 августа". Для сравнения: согласно шкалы расценок на пищевые продукты, указанных в газете герцогства, фунт хлеба стоил один грош49. Учитывая, что один талер тогда стоил 24 гроша, за эту сумму (30 талеров) Ганеман мог купить 720 фунтов хлеба. Оплата в золотых монетах (фридрихсдорах и луидорах) также иногда упоминается в журналах пациентов кётенского периода. Например, запись относительно магдебургского лейтенанта по имени Лёдериц заканчивается примечанием "1 луидор за консультацию / 1 луидор за лекарства"50.

Проанализированные до сегодняшнего дня записи в журналах пациентов также содержат важное свидетельство о двух способах оплаты, введенных Ганеманом в гомеопатическую практику. Как пример рассмотрим запись о "сыне Вагнера", касающуюся оплаты за отдельные лекарства: "1 талер и за предыдущие 12 капсул 12 грошей, не уплачено 20 грошей"51. Как справедливо комментирует Маркус Морч, это означает, что этот пациент платил сумму существенно меньшую даже относительно установленной минимальной платы Ганемана, а именно только один грош за одну дозу порошка раковины устрицы. С другой стороны, случай лейпцигского пациента Фёлькера показывает, что Ганеман требовал аванс за определенный период не только от зажиточных пациентов, но также и от пациентов с хроническими заболеваниями, независимо от их финансового положения. Надо сказать, что Фёлькер, страдающий выделениями из мочеиспускательного канала, заплатил относительно немного, а именно шесть талеров за полтора месяца, и все же Ганеман придерживался своего принципа "с такими болезнями я зарабатываю"52. Возникает интересный вопрос, допускал ли Ганеман исключения, или же он указывал нищим или скупыми пациентам на дверь. Есть указания, что по крайней мере вторая жена Ганемана Мелани в их совместной практике в Париже ежедневно лечила дюжину бедных пациентов бесплатно. Вполне вероятно, что Ганеман иногда отказывался от гонорара, но это трудно доказать. Одним из немногих свидетельств является упоминание о дочери поденного рабочего из Кётена, получившей дозу Acidum muriaticum "бесплатно", сделанное в журнале D2253. В исключительных случаях Ганеман был несомненно готов отказаться от своего обычного требования платить наличными. Одним из таких примеров случай Ф. Госселя, швейцара лейпцигского рынка, который пообещал Ганеману "прислать три талера через четыре недели"54. Вдова пастора, обратившаяся с просьбой о лечении ее больного сына по почте, также пыталась уговорить Ганемана об отсрочке оплаты; она писала: "Что Вы просите за лечение, добрый господин медицинский советник, я обязуюсь уплатить с благодарностью, только бы мой сын был вылечен от его ужасной болезни Вашим великодушием, поэтому даже если это 50 рейхсталеров — это мелочь для меня. Так что я молюсь, чтобы Вы поверили мне, что я обязательно заплачу Вам, и это так же верно, как то, что Бог существует"55. К сожалению, неизвестно, принял ли Ганеман это предложение, таким образом показав свою щедрость. Были и другие пациенты, просившие Ганемана об уменьшении стоимости услуг. Например, некий Ц. ван Бок писал из Герцогсроде 17 июня 1832 года: "Можно ли просить Вас о некотором уменьшении стоимости Ваших порошков?"56 При этом автор извинялся за свою "дерзость". В этом случае также, к сожалению, невозможно определить, был ли этот запрос удовлетворен.

Ганеман мог и довольно резко реагировать на просьбы отсрочить оплату, как известно из часто упоминаемой цитаты из статьи, опубликованной Францем Гартманом в "Альгемайне хомёопатише цайтунг" в 1844 году:

Однажды, когда мы работали вместе, я вынужден был стать свидетелем такой сцены в его кабинете: иностранный пациент, страдающий от Lues secundaria cum hydrargyrosi (лат. вторичный сифилис с гидраргирозом, т. е. ртутным отравлением. — Прим. перев.), ранее обратившийся к нему за помощью, от которого при следующем его посещении Ганеман просил 10–12 луидоров, не желал заплатить, обещая вместо этого 20 луидоров по завершении лечения. Несколько преувеличенно он (Ганеман) захлопнул свой журнал и сказал, что не пошевелит и пальцем, пока пациент не заплатит 12 луидоров57.

Гартман, для которого такое поведение его уважаемого учителя было смущающим, почувствовал себя обязанным добавить после этого:

С другой стороны, мы должны также признать, что из года в год он лечил бесплатно двенадцать бедных пациентов, которые приходили к нему наравне с обеспеченными пациентами в те же самые часы приема и имели равные права, поскольку получали консультацию в порядке очереди, и никакой богатый человек, независимо от его положения, не мог обойти ее58.

Дискуссии о том, с чем связано число двенадцать, с христианскими ли традициями (двенадцать апостолов) медицинской практики девятнадцатого столетия, и действительно ли число этих пациентов повторялось каждый год, являются чисто спекулятивными и не могут быть подтверждены из других источников.

Наконец, необходимо изучить вопрос о том, как высоко Ганеман мог поднять плату за свои услуги по мере роста популярности. Это, конечно, в основном касается его жизни в Париже, когда богатые пациенты со всей Европы приезжали к нему и присоединялись к высшим слоям французской буржуазии, стоящей в очередях за дверьми его кабинета. К сожалению, изученные на сегодня французские журналы пациентов содержат совсем немного деталей относительно оплаты. Обычно, как уже указала Рима Хэндли, упоминаются суммы между 50 и 100 франками59. Эти высокие суммы фактически были ежемесячными платежами. Предполагая, что средний пациент посещал Ганемана один раз в неделю для дальнейшего лечения, это было впечатляющей ценой, особенно учитывая высокий курс французской валюты в то время. Среди пациентов, которые вносили среднюю плату (100 франков), был, например, производитель блестки Бавуаль, который, несомненно, имел не самые большие доходы60. С другой стороны, Ганеман всегда готов был отсрочить платеж для бедного художника. Например, он сделал пометку в своем журнале "veut payer" ("намеревался заплатить") напротив имени музыканта Бри, который, по-видимому, испытывал финансовые трудности. В другом месте мы находим такой комментарий: "а payé la dernière fois, mais aujourd'hui pas" ("заплатил в предыдущий раз, но не сегодня")61. В этом случае Ганеман согласился на нерегулярный метод оплаты. К сожалению, такие отдельные свидетельства не позволяют сделать никаких общих заключений по поводу решения финансовых вопросов Ганеманом во время жизни в Париже. Возможно, что отсутствие большого количества упоминаний об оплате во французских журналах пациентов указывает на то, что Ганеману, наконец, удалось убедить его постоянно расширяющийся круг пациентов в очевидном преимуществе его системы оплаты. Как он писал в уже упоминавшемся выше письме к Эгиди, "гомеопат должен суметь обойтись немногим в начале, для того чтобы ввести [в свою практику] и принять эту новую систему, вот тогда он преуспеет. Тогда его доход будет расти, и в конце он будет популярней доктора, который отдает весь свой доход на милость будущего платежа"62. Это был другой вопрос, в котором Ганеман опередил своих оппонентов-врачей. В то время как последние не имели никакого желания или были неспособны опрокинуть традиционную систему оплаты, которая требовала огромной уверенности в готовности пациентов заплатить, развлекая себя спорами о необходимости введения всеобщих официальных ставок оплаты медицинских услуг, Ганеман воспользовался возможностью, открывшейся для него в сфере "альтернативной" медицины, и ввел систему оплаты, которая широко распространена сегодня (в немного измененной форме) даже в конвенциональных частных практиках в США, Великобритании и Израиле: никакого лечения без наличных!

Примечания

1 Johann Benjamin Erhard, Theorie der Cesetze, die sich auf das körperliche Wohlseyn der Bürger beziehn, und der Benutzung der Heilkunde zum Dienst der Gesetzgebung (Tübingen, 1800), 113.
2 Maximilian Stoll, Vorlesungen über einige langwierige Krankheiten (Vienna, 1788), 75.
3 Friedrich Hoffmann, Politischer Medicus, oder Klugheits-Regeln, Nach welchem em junger Medicus seine Studia und Lebensart einrichten sou [...] (Leipzig, 1752), 28.
4 Johann Friedrich Rübel, Das wahre Portrait eines geschickten und erfahrenen Medici, Chirurgi und einer Hebamme (Frankfurt am Main, 1766), 89.
5 См. Anne Digby, Making a Medical Living. Doctors and Patients in the English Market for Medicine, 1720-1911 (Cambridge, 1994), 167.
6 См. Francisca Loetz, Vom Kranken zum Patienten. 'Medikalisierung' und medizinische Vergesellschaftung am Beispiel Badens 1750-1850 ( = MedGG supplement 2) (Stuttgart, 1993), 360.
7 См. D. Tutzke and R. Engel, 'Tatigkeit und Einkommen eines Allgemeinpraktikers vor der Mitte des 19. Jahrhunderts. Ergebnisse einer historisch-statistischen Analyse', Zeitschrift für die gesamte Hygiene 24 (1978), 460-65.
8 Цит. по Edith Heischkel, 'Der Arzthaushalt', Ciba-Zeitschrift 80 (1956), 2673.
9 См. Heischkel, 'Der Arzthaushalt', 2673.
10 Цит. по Heischkel, 'Der Arzthaushalt', 2672.
11 См. Digby, Making a Medical Living, 156 ff.
12 См. также Annette Drees, Die Ärzte auf dem Weg zu Prestige und Wohlstand. Sozialgeschichte der württembergischen Ärzte im 19. Jahrhundert (Cologne, 1988), 234 ff.
13 См. Uwe Bannert, Diskussionen um ärztliche Gebührenordnungen im 19. ]ahrhundert. Ein Beitrag zur Geschkhte des ärztlichen Honorars (Neumiinster, 1986), 48.
14 Karl Schreiber, 'Erörterungen über die Taxen für das Medicinalpersonal in Kurhessen', Zeitschrift für die Staatsarzneikunde 75 (1858), 1 ff.
15 Heinrich Küchler, 'Einige Worte über die Taxe für das Medizinalpersonal, insbesondere die Prinzipien für die operative Taxe', Zeitschrift für die Staatsarzneikunde 87(1864), 37 ff.
16 Tutzke and Engel, 'Tätigkeit', 464.
17 Об официальной шкале ставок и ее предшественниках см. также Manfred Stürzbecher, Über die medizinische Versorgung der Berliner Bevölkerung im 18. Jahrhundert (Beitrage zur Berliner Medizingeschichte) (Berlin, 1966), 97 ff.
18 Richard Haehl, Samuel Hahnemann. Sein Leben und Schaffen auf Grund neu aufgefundener Akten, Urkunden, Briefe, Krankenberichte und unter Benutzung der gesamten in- und ausländischen homöopathischen Literatur (2 vols, Leipzig, 1922), II, 26.
19 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 25.
20 Karen Lohoff, 'Geschichte der Homöopathie des Herzogtums Braunschweig', Salzgiuer-Jahrbuch 1997-1998 des Geschichtsvereins Salzgitter, 130.
21 См. Haehl, Samuel Hahnemann, II, 17.
22 См. Haehl, Samuel Hahnemann, II, 38.
23 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 36.
24 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 42.
25 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 42.
26 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 42.
27 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 43.
28 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 70.
29 См., например, Elmar Ernst, Das 'industrielle' Geheimmittel und seine Werbung. Arzneifertigwaren in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts (Würzburg, 1975).
30 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 73.
31 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 74.
32 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 82.
33 Franz Hartmann, 'Aus Hahnemanns Leben', Allgemeine Homöopathische Zeitung 26 (1844), колонки 130-34, 162-68, 185-87, 209-18, 241-46. См. также Haehl, Samuel Hahnemann, II, 152.
34 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 152 ff.
35 О Зенкенберге см. Heischkel, 'Der Arzthaushalt', 2672.
36 См. Haehl, Samuel Hahnemann, II, 453.
37 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 454.
38 Rima Handley, A Homoeopathic Love Story. The Story of Samuel and Melanie Hahnemann (Berkeley, 1990), p. 171.
39 В этой связи см. N.D. Jewson, 'Medical knowledge and the patronage system in eighteenth-century England', Sociology 8 (1974), 369-85. См. также Jens Lachmund and Gunnar Stollberg, Patientenwelten. Krankheit und Medizin vom späten 18. bis zum frühen 20. Jahrhundert im Spiegel von Autobiographien (Opladen, 1995), 123 ff.
40 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 153.
41 Об Эгиди см. Ralf Vigoureux, Dr Karl Julius Aegidi. Leben und Werk des homöopathischen Arztes (Heidelberg, 2001).
42 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 415.
43 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 415.
44 См. Haehl, Samuel Hahnemann, II, 153. Тем не менее, см. также комментарий Франца Гартмана в "Жизни Ганемана", колонка 185: "...Фактически, опыт говорит, что только немногие использовали этот метод, частью из осознания того, насколько они были ниже Ганемана, частью из-за из негодования пациентов".
45 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 414.
46 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 414.
47 Markus Mortsch, Edition und Kommenntar zu Samuel Hahnemanns Krankenjoumal D22, Kommentarband (forthcoming), 318, 350. Я признателен Маркусу Морчу за предоставленную мне возможность познакомиться с его комментарием к этому журналу.
48 Ute Fischbach-Sabel, Edition und Kommentar des 34- Krankenjoumals von Samuel Hahnemann (2 vols., Heidelberg, 1998).
49 Fischbach-Sabel, Krankenjoumal D34, Commentary, 35.
50 Fischbach-Sabel, Krankenjoumal D34, 55.
51 Mortsch, Krankenjoumal D22, 324.
52 Franz Hartmann, 'Hahnemanns Leben', колонка 186.
53 Mortsch, Krankenjoumal D22, 463.
54 Mortsch, Krankenjoumal D22, 135.
55 Homoeopathy Archive of the Institute for the History of Medicine, Stuttgart, В 32803, letter of 26 June 1832.
56 Homoeopathy Archive of the Institute for the History of Medicine, Stuttgart, В 32767, letter of 17 June 1832.
57 Hartmann, 'Hahnemanns Leben', колонка 185.
58 Hartmann, 'Hahnemanns Leben', колонка 185.
59 См. Handley, Homoeopathic Love Story, 127. Детали см. в Karl-Otto Sauerbeck, Kommentar zu DF5 (undated manuscript, Homoeopathy Archive of the Institute for the History of Medicine, Stuttgart), 17 ff.
60 Samuel Hahnemann, Krankenjoumal DF5 [1837-42], расшифрованный и переведенный Арнольдом Михаловски (Heidelberg, 1992), 19.
61 Hahnemann, DF 5, 289, 290.
62 Цит. в Haehl, Samuel Hahnemann, II, 415.